Форма наблюдательного листа работника организации

Наблюдательный лист

Предприятие (организация): ________________________________________________
Начало                     Конец
Дата: _______________ наблюдения: _______________наблюдения: ______________
Время отдыха (обед) _______________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦N К/А¦N Р/М¦    Должность  ¦Фамилия И.О.¦Стаж работы по специальности¦Пол¦
¦     ¦     ¦   (профессия) ¦            ¦       (на должности)       ¦   ¦
+-----+-----+---------------+------------+----------------------------+---+
¦     ¦     ¦               ¦            ¦                            ¦   ¦
------+-----+---------------+------------+----------------------------+----

--------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦     Что    ¦      Средняя     ¦      Время начала выполнения     ¦  Примечания ¦
¦п/п¦ наблюдается¦продолжительность,¦ конкретного вида работы (столбец ¦   (указать  ¦
¦   ¦(выполняемая¦       мин.       ¦  С) и время окончания выполнения ¦   объект и  ¦
¦   ¦   работа)  ¦                  ¦ конкретного вида работы (столбец ¦ место (улица¦
¦   ¦            ¦                  ¦           ПО), час-мин           ¦     или     ¦
¦   ¦            ¦                  ¦                                  ¦  помещение) ¦
¦   ¦            ¦                  ¦                                  ¦  выполнения ¦
¦   ¦            ¦                  ¦                                  ¦    работ,   ¦
¦   ¦            ¦                  ¦                                  ¦оборудование,¦
¦   ¦            ¦                  ¦                                  ¦  на котором ¦
¦   ¦            ¦                  ¦                                  ¦ выполняются ¦
¦   ¦            ¦                  ¦                                  ¦ работы, или ¦
¦   ¦            ¦                  ¦                                  ¦обслуживаемое¦
¦   ¦            ¦                  ¦                                  ¦оборудование)¦
+---+------------+------------------+----------------------------------+-------------+
¦   ¦            ¦                  ¦1 день¦2 день¦3 день¦4 день¦5 день¦             ¦
¦   ¦            ¦                  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦             ¦
¦   ¦            ¦                  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦             ¦
+---+------------+------------------+------+------+------+------+------+-------------+
¦   ¦            ¦                  ¦ С¦ ПО¦ С¦ ПО¦ С¦ ПО¦ С¦ ПО¦ С¦ ПО¦             ¦
+---+------------+------------------+--+---+--+---+--+---+--+---+--+---+-------------+
¦ 1 ¦      2     ¦         3        ¦ 4¦ 5 ¦ 6¦ 7 ¦ 8¦ 9 ¦10¦ 11¦12¦ 13¦      14     ¦
¦   ¦            ¦                  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦             ¦
+---+------------+------------------+--+---+--+---+--+---+--+---+--+---+-------------+
+---+------------+------------------+--+---+--+---+--+---+--+---+--+---+-------------+
----+------------+------------------+--+---+--+---+--+---+--+---+--+---+--------------

Оперативное время: __ ч.

Регламентированные перерывы через __ часов на __ минут.

Суммарное количество и время перерывов ______.

Наблюдение за экраном ПЭВМ __ часов.

Число объектов одновременного наблюдения ___.

Наименьший размер объекта различения ___.

Сведения, необходимые для отражения в наблюдательном листе параметров при наличии тяжелого труда.

Краткое описание выполняемой работы (описывается очень подробно сам процесс тяжелой работы):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦                           Параметр                          ¦Фактическое¦
¦                                                             ¦  значение ¦
+-------------------------------------------------------------+-----------+
¦1. Наименование груза (отметить, если работают вдвоем, втроем¦ 1¦        ¦
¦и т.д.):                                                     +--+--------+
¦                                                             ¦ 2¦        ¦
¦                                                             +--+--------+
¦                                                             ¦ 3¦        ¦
¦                                                             +--+--------+
¦                                                             ¦ 4¦        ¦
¦                                                             +--+--------+
¦                                                             ¦ 5¦        ¦
+-------------------------------------------------------------+--+--------+
¦2. Масса единицы груза (кг) (указать, если переносится       ¦ 1¦ 2¦3¦4¦5¦
¦несколько единиц груза одновременно):                        ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+--+--+-+-+-+
¦3. Высота, на которую поднимают груз (м):                    ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+--+--+-+-+-+
¦4. Расстояние, на которое переносится груз (м):              ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+--+--+-+-+-+
¦5. Высота, на которую опускают груз (м) (указывается         ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
¦расстояние от уровня, на который подняли):                   ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+--+--+-+-+-+
¦6. Груз кладется на пол (1) или на рабочую поверхность (2)   ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
¦(указать 1 или 2)                                            ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+--+--+-+-+-+
¦7. Всего за смену переносится грузов (количество):           ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+--+--+-+-+-+
¦8. За смену совершается однотипных движений (количество):    ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+--+--+-+-+-+
¦9. За смену совершается глубоких (более 300) наклонов        ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
¦(количество):                                                ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+--+--+-+-+-+
¦10. За смену работник(ца) перемещается по горизонтали на     ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
¦расстояние (км):                                             ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+--+--+-+-+-+
¦11. За смену работник(ца) перемещается по вертикали на       ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
¦расстояние (км):                                             ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------------------------+--+--+-+-+--

Заполнил:__________________    Проверил: __________________________________
(Ф.И.О., подпись работника)    (Ф.И.О., подпись руководителя подразделения)

Источник - "Охрана труда и техника безопасности в строительстве", 2011, № 6