Форма договора о финансовом обеспечении оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) в Московской области

Приложение N 2 к Приказу МЗ МО и ТФОМС МО от 31 января 2012 г. N 109/13

ФОРМА ДОГОВОРА О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОКАЗАНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ВРАЧАМИ-ТЕРАПЕВТАМИ УЧАСТКОВЫМИ, ВРАЧАМИ-ПЕДИАТРАМИ УЧАСТКОВЫМИ, ВРАЧАМИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНЫМИ ВРАЧАМИ), МЕДИЦИНСКИМИ СЕСТРАМИ УЧАСТКОВЫМИ ВРАЧЕЙ-ТЕРАПЕВТОВ УЧАСТКОВЫХ, ВРАЧЕЙ-ПЕДИАТРОВ УЧАСТКОВЫХ И МЕДИЦИНСКИМИ СЕСТРАМИ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ)

_________________________                             _____________ 2012 г.
(наименование учреждения)

Территориальный  фонд обязательного медицинского страхования Московской
области, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице директора _________________,
(ф.и.о.)
действующей на основании Положения о Фонде, с одной стороны, и ____________
__________________________________________________________________________,
(полное наименование учреждения здравоохранения)
именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице _______________________________
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о. должностного лица, его должность)
действующего на основании ________________________________________________,
(Устава/Положения/Доверенности)
с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

I. Предмет Договора

В соответствии с настоящим Договором Фонд осуществляет финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Московской области, а также медицинских организаций, в которых в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, размещен муниципальный заказ (за исключением медицинских учреждений, подведомственных главным распорядителям средств федерального бюджета).

II. Обязанности сторон

1. Фонд:

а) рассматривает бюджетную заявку Учреждения на предоставление денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи и отчет Учреждения об использовании денежных средств на указанные цели;

б) осуществляет в установленном порядке ежемесячное перечисление Учреждению денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи до конца месяца, в котором Учреждением была подана бюджетная заявка на предоставление указанных средств;

в) осуществляет в установленном порядке проверки деятельности Учреждения по исполнению настоящего Договора.

2. Учреждение:

а) обеспечивает оказание гражданам Российской Федерации дополнительной медицинской помощи;

б) обеспечивает наличие открытого в установленном порядке лицевого счета для учета операций со средствами обязательного медицинского страхования, открытого в соответствии с законодательством Российской Федерации. При этом необходимо вести раздельный аналитический учет по источникам поступлений.

Негосударственным медицинским организациям, в которых в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, размещен муниципальный заказ, Фонд перечисляет средства на расчетные счета, открытые им в кредитных организациях;

в) использует перечисленные Фондом денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора;

г) ведет учет медицинских работников Учреждения, указанных в разделе I настоящего Договора, и представляет в установленном порядке ежемесячно до 15-го числа бюджетную заявку в соответствии с утвержденной формой;

д) представляет в установленном порядке ежемесячно до 15-го числа в Фонд отчет об использовании в предыдущем месяце денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи;

е) создает условия для осуществления Фондом проверки деятельности Учреждения по исполнению настоящего Договора.

III. Срок действия Договора

Срок действия настоящего Договора - с __________________ 2012 г. по 31 декабря 2012 г.

IV. Заключительные положения

1. Споры, возникающие между сторонами, рассматриваются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2. Настоящий Договор составлен в 2 экземплярах, имеющих равную юридическую силу. Один экземпляр настоящего Договора находится у Фонда, другой - у Учреждения.

V. Местонахождение и реквизиты сторон

ФОНД:
Наименование:  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
_____________________________________________________________
Московской области
___________________
Юр. адрес: _______________________________________________________________.
ИНН _______________ КПП _____________ ОКПО ______________ ОКВЭД __________.
т/с __________________ в ___________________________ БИК _________________.
наименование банка
УЧРЕЖДЕНИЕ:
Наименование: _____________________________________________________________
Юр. адрес: ________________________________________________________________
ИНН _______________ КПП _________________ ОКПО __________ ОКВЭД ___________
___________________________________________________________________________
Р/с ____________________________ в ________________________________________
наименование банка
к/с _________________ БИК ________________ КБК (или КД) __________________.

Подписи сторон

ФОНД:                                УЧРЕЖДЕНИЕ:
Директор ТФОМС МО                    ______________________________________
(должность лица, подписавшего Договор)
_____________/________________       _____________________/ _______________
(подпись/Ф.И.О. лица,
подписавшего Договор)
"__" ______________ 2012 г.          "__" ______________ 2012 г.
М.П.                                 М.П.

Источник - Приказ Минздрава МО и ТФОМС МО от 31.01.2012 № 109/13