Форма бланка заявления для предоставления муниципальной услуги "Оформление и выдача договоров на установку и эксплуатацию рекламных конструкций" на территории муниципального образования "Егорьевский муниципальный район Московской области"

Приложение N 1 к Регламенту предоставления муниципальной услуги "Оформление и выдача договоров на установку и эксплуатацию рекламных конструкций"

ФОРМА БЛАНКА ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ОФОРМЛЕНИЕ И ВЫДАЧА ДОГОВОРОВ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ"

                             Председателю Комитета по управлению имуществом
Егорьевского муниципального района
______________________________________________
(Ф.И.О.)
от ___________________________________________
(Ф.И.О. физического лица или наименование
юридического лица)
______________________________________________
(данные паспорта, адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОФОРМЛЕНИИ И ВЫДАЧЕ ДОГОВОРА НА УСТАНОВКУ
И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ

Заявитель: ________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его адрес, телефон;
Ф.И.О., адрес и паспортные данные гражданина)
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность представителя юридического лица;
Ф.И.О. гражданина)
ИНН заявителя: ____________________________________________________________
Расчетный лицевой счет заявителя N ________________________________________
Реквизиты банка: __________________________________________________________
Прошу  Вас  оформить и выдать договор на установку и эксплуатацию рекламных
конструкций ___________________________________ площадью __________ (кв. м)
по  выкупной  цене права на заключение договора на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций _____________________________________________________

___________________________________ ___________________ ___________________
(Ф.И.О.)                     (подпись)            (дата)
Контактные телефоны: ______________________________________________________
___________________ __________________________________
(подпись)            (расшифровка подписи)
"___" __________ 20___ г.

Источник - Постановление администрации Егорьевского муниципального района МО от 15.03.2012 № 905