Форма анкеты, подлежащей представлению в государственный орган гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации

Утверждена
Распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26 мая 2005 г. N 667-р

(форма)

                              АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

------------
¦          ¦
¦  Место   ¦
¦   для    ¦
¦фотографии¦
1. Фамилия ______________________                     ¦          ¦
Имя __________________________                     ------------
Отчество _____________________

------------------------------------------------------------------
2. Если изменяли фамилию,   имя¦
или отчество, то укажите их,  а¦
также когда, где и   по   какой¦
причине изменяли               ¦
--------------------------------+---------------------------------
3. Число, месяц, год  и   место¦
рождения (село, деревня, город,¦
район,      область,      край,¦
республика, страна)            ¦
--------------------------------+---------------------------------
4. Гражданство (если  изменяли,¦
то укажите, когда и  по   какой¦
причине,     если        имеете¦
гражданство другого государства¦
- укажите)                     ¦
--------------------------------+---------------------------------
5. Образование (когда и   какие¦
учебные   заведения   окончили,¦
номера дипломов)               ¦
Направление   подготовки    или¦
специальность по диплому       ¦
Квалификация по диплому        ¦
--------------------------------+---------------------------------
6.               Послевузовское¦
профессиональное   образование:¦
аспирантура,        адъюнктура,¦
докторантура      (наименование¦
образовательного или   научного¦
учреждения, год окончания)     ¦
Ученая степень, ученое   звание¦
(когда    присвоены,     номера¦
дипломов, аттестатов)          ¦
--------------------------------+---------------------------------
7. Какими иностранными  языками¦
и языками народов    Российской¦
Федерации владеете и  в   какой¦
степени (читаете и   переводите¦
со словарем, читаете и   можете¦
объясняться, владеете свободно)¦
--------------------------------+---------------------------------
8. Классный   чин   федеральной¦
гражданской             службы,¦
дипломатический ранг,  воинское¦
или     специальное     звание,¦
классный чин правоохранительной¦
службы,      классный       чин¦
гражданской   службы   субъекта¦
Российской           Федерации,¦
квалификационный         разряд¦
государственной         службы,¦
квалификационный   разряд   или¦
классный    чин   муниципальной¦
службы (кем и когда присвоены) ¦
--------------------------------+---------------------------------
9. Были ли Вы судимы, когда   и¦
за   что    (заполняется    при¦
поступлении на  государственную¦
гражданскую  службу  Российской¦
Федерации)                     ¦
--------------------------------+---------------------------------
10. Допуск  к   государственной¦
тайне, оформленный  за   период¦
работы,  службы,   учебы,   его¦
форма, номер   и   дата   (если¦
имеется)                       ¦
--------------------------------+---------------------------------

11. Выполняемая работа с начала трудовой   деятельности   (включая
учебу в высших и средних специальных учебных заведениях,   военную
службу,   работу    по    совместительству,    предпринимательскую
деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо   именовать   организации
так, как они назывались в свое время, военную службу записывать  с
указанием должности и номера воинской части.

------------------------------------------------------------------
¦      Месяц и год      ¦       Должность       ¦      Адрес     ¦
+-----------------------+с указанием организации¦   организации  ¦
¦поступления¦   ухода   ¦                       ¦     (в т.ч.    ¦
¦           ¦           ¦                       ¦  за границей)  ¦
+-----------+-----------+-----------------------+----------------+
¦           ¦           ¦                       ¦                ¦
+-----------+-----------+-----------------------+----------------+
¦           ¦           ¦                       ¦                ¦
+-----------+-----------+-----------------------+----------------+
¦           ¦           ¦                       ¦                ¦
+-----------+-----------+-----------------------+----------------+
¦           ¦           ¦                       ¦                ¦
+-----------+-----------+-----------------------+----------------+
¦           ¦           ¦                       ¦                ¦
------------+-----------+-----------------------+-----------------

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество,  необходимо
также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

------------------------------------------------------------------
¦Степень¦Фамилия,¦Год, число,¦  Место работы   ¦ Домашний адрес  ¦
¦родства¦  имя,  ¦   месяц   ¦  (наименование  ¦     (адрес      ¦
¦       ¦отчество¦  и место  ¦     и адрес     ¦  регистрации,   ¦
¦       ¦        ¦ рождения  ¦  организации),  ¦  фактического   ¦
¦       ¦        ¦           ¦    должность    ¦  проживания)    ¦
+-------+--------+-----------+-----------------+-----------------+
¦       ¦        ¦           ¦                 ¦                 ¦
+-------+--------+-----------+-----------------+-----------------+
¦       ¦        ¦           ¦                 ¦                 ¦
+-------+--------+-----------+-----------------+-----------------+
¦       ¦        ¦           ¦                 ¦                 ¦
+-------+--------+-----------+-----------------+-----------------+
¦       ¦        ¦           ¦                 ¦                 ¦
+-------+--------+-----------+-----------------+-----------------+
¦       ¦        ¦           ¦                 ¦                 ¦
--------+--------+-----------+-----------------+------------------

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие   за
границей и (или) оформляющие документы для выезда  на   постоянное
место жительства в другое государство ____________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени
они проживают за границей)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________
__________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического   проживания),
номер телефона (либо иной вид связи) _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________
(серия, номер, кем
и когда выдан)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта ________________________________
(серия, номер, кем
и когда выдан)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Номер страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного
страхования (если имеется) _______________________________________
21. ИНН (если имеется) ___________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных   представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Мне известно, что сообщение о себе в  анкете  заведомо  ложных
сведений и мое несоответствие  квалификационным  требованиям могут
повлечь   отказ  в  участии  в  конкурсе  и  приеме  на  должность,
поступлении  на   государственную  гражданскую  службу  Российской
Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении   меня    проверочных    мероприятий
согласен (согласна).

"__" __________ 20__ г.                      Подпись _____________

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
М.П.     службе и об учебе оформляемого   лица   соответствуют
документам, удостоверяющим личность,    записям     в
трудовой книжке, документам об образовании и воинской
службе.

"__" _________ 20__ г.     _______________________________________
(подпись, фамилия работника
кадровой службы)

Источник - Распоряжение Правительства РФ от 26.05.2005 № 667-р (с изменениями и дополнениями на 2007 год)