Форма анкеты технического эксперта. Вариант 2

Приложение 6 к Руководству Ростехнадзора от 25.01.2010 N СДА-19-2010

ФОРМА АНКЕТЫ ТЕХНИЧЕСКОГО ЭКСПЕРТА

                                  АНКЕТА

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения (чч.мм.гггг) _____________________________________________
3. Место работы, должность, рабочий телефон, факс, электронная почта ______
___________________________________________________________________________
4. Образование, квалификация, специальность по образованию ________________
___________________________________________________________________________
5. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ____________________________
___________________________________________________________________________
6. Специализация (указать отрасль надзора или промышленности) _____________
___________________________________________________________________________
7. Стаж  работы в  области  специализации  (указать  длительность в  каждой
области специализации) ____________________________________________________
8. Домашний адрес, телефон ________________________________________________
9. Характеристика личных качеств __________________________________________
10. Сведения о прохождении специальной подготовки и аттестации

---------------------------------------------------------------------------
¦    Дата    ¦  Организация, город  ¦  Специализация   ¦ N удостоверения  ¦
+------------+----------------------+------------------+------------------+
-------------+----------------------+------------------+-------------------

Приложения к анкете:

1. Заверенные копии документов, подтверждающих высшее образование, а также (при наличии) копии документов, подтверждающих ученую степень.

2. Заверенные копии документов (сертификатов, удостоверений, протоколов и т.д.), подтверждающих стаж работы в соответствующей области специализации.

"__" _____________ 20__ г. Подпись _____________________

Источник - Руководство Ростехнадзора от 25.01.2010 № СДА-19-2010