Форма акта испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем с целью утверждения типа и контроля за их соответствием утвержденному типу

Приложение 6 к Правилам проведения испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем с целью утверждения типа и контроля за их соответствием утвержденному типу (в ред. Приказа Минпромэнерго РФ от 22.02.2008 N 68)

                              ФОРМА
АКТА ИСПЫТАНИЙ ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ
С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ С ЦЕЛЬЮ УТВЕРЖДЕНИЯ ТИПА

УТВЕРЖДАЮ
__________________________
руководитель ЦИ ИА,
__________________________
проводившего испытания
_______ __________________
подпись  инициалы, фамилия
М.П. "__" _____________ 20__ г.

АКТ

испытаний ___________________________________________________,
наименование игровых автоматов, обозначение и шифр
представленных ______________________________________________.
наименование организации - Заявителя
1. ___________________________________________________________
наименование ЦИ ИА, проводившего испытания, с указанием
__________________________________________________________________
привлекаемых к испытаниям организаций и предприятий и фамилий
и должностей исполнителей
провел испытания ____________________________________________,
серийных образцов, единичных образцов
изготовленных (ввозимых по импорту, эксплуатируемых)
_________________________________________________________________.
наименование изготовителя, фирмы, ввозящей по импорту или
эксплуатирующей игровые автоматы

Испытания проведены в период с "__" по "__" _______ 20__ г.
на основании ________________________________________________.
дата и номер письма - поручения
Испытания проводились _______________________________________.
место проведения
2. ЦИ ИА были представлены образцы игровых автоматов
__________________________________________________________________
наименование игровых автоматов, их обозначение, краткие
__________________________________________________________________
функциональные и технические характеристики, количество и номера
_________________________________________________________________.
предъявленных образцов, а также их изготовитель
3. Ознакомившись   с  предъявленными  образцами  и  рассмотрев
документацию,  ЦИ ИА признал предъявленные материалы  достаточными
для проведения испытаний.
При этом ЦИ ИА была установлена:
-  пригодность  (непригодность)  образцов  и документации  для
проведения испытаний.
4. ЦИ ИА провел испытания ____________________________________
наименование игровых автоматов,
__________________________________________________________________
их обозначение
в соответствии с ________________________________________________.
наименование методики испытаний
5. В результате  проведенных  испытаний  ЦИ ИА  установил, что
образцы
__________________________________________________________________
наименование игровых автоматов,
__________________________________________________________________
их обозначение
соответствуют (или не соответствуют) установленным требованиям.
6. В процессе испытаний отмечены следующие недостатки:
_________________________________________________________________.
перечень отмеченных недостатков, в т.ч. по документам,
представленным на испытание
7. На  основании  результатов  проведенных   испытаний   ЦИ ИА
рекомендует: _____________________________________________________
рекомендации о целесообразности утверждения,
__________________________________________________________________
регистрации игровых автоматов, выдачи сертификата об утверждении
_________________________________________________________________.
типа, продления срока действия сертификата об утверждении типа
8. Недостатки, выявленные при испытаниях:
устранить и до "__" __________  представить  отчет  об  устранении
недостатков в ЦИ ИА.

Акт составил в 3-х экземплярах   ___________ _____________________
подпись     инициалы, фамилия
С актом ознакомлен ____________________________________
руководитель организации - Заявителя
___________ ___________________
подпись    инициалы, фамилия

Источник - Приказ Госстандарта России от 24.01.2000 № 22 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)