Единая форма представления сведений о фактических ценах на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства иностранных производителей и объемах их ввоза на территорию РФ, а также о фактических отпускных ценах, объемах производства и отгрузки жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств российских производителей в электронном виде

Приложение N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России, Минпромторга России и ФТС России от 25 декабря 2009 г. N 1035н/1203/2377

                               Единая форма
представления сведений о фактических ценах на жизненно
необходимые и важнейшие лекарственные средства иностранных
производителей и объемах их ввоза на территорию Российской
Федерации, а также о фактических отпускных ценах, объемах
производства и отгрузки жизненно необходимых и важнейших
лекарственных средств российских производителей
в электронном виде
___________________________________________________________________________
(наименование федерального органа исполнительной власти,
представляющего сведения)

за ______________ 20__ г.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦N и дата¦N и   ¦Междуна-¦Торговое¦Лекарст-¦Дозировка¦Коли-   ¦Вид  ¦Владелец ¦Страна  ¦Упаков-¦Страна
¦п/п¦сертифи-¦дата  ¦родное  ¦наиме-  ¦венная  ¦  ЖНВЛС  ¦чество  ¦упа- ¦регистра-¦владель-¦щик    ¦упаков-
¦   ¦ката    ¦лицен-¦непатен-¦нование ¦форма   ¦(гр, мл, ¦доз     ¦ковки¦ционного ¦ца РУ   ¦ЖНВЛС  ¦щика
¦   ¦(декла- ¦зии   ¦тованное¦ЖНВЛС   ¦ЖНВЛС   ¦  ед. и  ¦ЖНВЛС в ¦ЖНВЛС¦удостове-¦ЖНВЛС   ¦       ¦ЖНВЛС
¦   ¦рации)  ¦на    ¦наимено-¦        ¦        ¦  др.)   ¦упаковке¦     ¦рения    ¦        ¦       ¦
¦   ¦соответ-¦ввоз  ¦вание   ¦        ¦        ¦         ¦(шт.)   ¦     ¦(РУ)     ¦        ¦       ¦
¦   ¦ствия   ¦ЖНВЛС ¦ЖНВЛС   ¦        ¦        ¦         ¦        ¦     ¦ЖНВЛС    ¦        ¦       ¦
+---+--------+------+--------+--------+--------+---------+--------+-----+---------+--------+-------+-------
¦ 1 ¦   2    ¦  3   ¦   4    ¦   5    ¦   6    ¦    7    ¦   8    ¦  9  ¦   10    ¦   11   ¦  12   ¦  13
----+--------+------+--------+--------+--------+---------+--------+-----+---------+--------+-------+-------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Юриди-  ¦Количество¦Статисти-¦  Общая  ¦ Дата  ¦Органи- ¦Страна  ¦Количе- ¦Общая    ¦Количество ¦Фактичес-¦Общая
¦ческое  ¦ввезенных ¦ческая   ¦стоимость¦выпуска¦зация-  ¦органи- ¦ство    ¦стоимость¦отгруженных¦кая      ¦стоимость
¦лицо,   ¦ЖНВЛС     ¦стоимость¦ввезенных¦товара ¦произво-¦зации-  ¦произве-¦произве- ¦ упаковок  ¦отпускная¦отгружен-
¦ввозящее¦в допол-  ¦ЖНВЛС    ¦  ЖНВЛС  ¦       ¦дитель  ¦произво-¦денных  ¦денных   ¦   ЖНВЛС   ¦цена     ¦ных
¦ЖНВЛС   ¦нительной ¦(дол.    ¦ (руб.)  ¦       ¦ЖНВЛС   ¦дителя  ¦упаковок¦упаковок ¦   (шт.)   ¦ЖНВЛС    ¦упаковок
¦        ¦единице   ¦США)     ¦         ¦       ¦        ¦ЖНВЛС   ¦ЖНВЛС   ¦ЖНВЛС    ¦           ¦(руб.)   ¦ЖНВЛС
¦        ¦измерения ¦         ¦         ¦       ¦        ¦        ¦(шт.)   ¦(тыс.    ¦           ¦         ¦(тыс.
¦        ¦          ¦         ¦         ¦       ¦        ¦        ¦        ¦руб.)    ¦           ¦         ¦руб.)
+--------+----------+---------+---------+-------+--------+--------+--------+---------+-----------+---------+---------
¦   14   ¦    15    ¦   16    ¦   17    ¦  18   ¦   19   ¦   20   ¦   21   ¦   22    ¦    23     ¦   24    ¦   25
---------+----------+---------+---------+-------+--------+--------+--------+---------+-----------+---------+---------

Руководитель структурного
подразделения федерального
органа исполнительной власти,
представляющего сведения       ____________________________
(инициалы, фамилия)
Исполнитель _____________ _____________________ ____________
(должность)   (инициалы, фамилия)    (телефон)

"__" ______________ 20__ г.
(дата заполнения формы)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России № 1035н, Приказ Минпромторга РФ № 1203, Приказ ФТС России № 2377 от 25.12.2009