Страховой акт (для случаев на опасных объектах)

                               Страховой акт
(для случаев на опасных объектах)  1

___________________________             ___________________________________
(число, месяц, год)                         (место составления)

Опасный объект _______________________________________________________.
(наименование, адрес)
Договор обязательного страхования гражданской ответственности владельца
опасного объекта N ___ от "__"_______ ____ заключен на срок ______________.
Существенные условия страхования: ____________________________________.
Страховая сумма: ______________________________________________ рублей.
Страховщик в лице _________________________________________ при участии
(должность, Ф.И.О.)
страхователя в лице ______________________________________________________,
(Ф.И.О. страхователя или представителя)
в присутствии ____________________________________________________________,
(Ф.И.О. потерпевшего или представителя)
проживающего по адресу: __________________________________________________,
на  основании  акта о причинах и об обстоятельствах аварии от "___"________
___  г.  N ___, заявления потерпевшего о страховой выплате от "___"________
___  г. N ___ и следующих документов, подтверждающих причинение вреда и его
размер: __________________________________________________________________,
(перечень, реквизиты документов)
составил настоящий страховой акт и установил:

1. Страховой случай ______________________________________________________,
(наличие или отсутствие)
причины и обстоятельства аварии: ________________________(при наличии)  2 .
2. Виновное лицо _________________________________________________________,
(установлено или не установлено)
___________________________________________________ (если установлено)  2 .
(наименование или Ф.И.О., адрес)
3. Потерпевший ___________________________________________________________.
(наименование или Ф.И.О. потерпевшего, адрес)
4. Причинен ущерб ________________________________________________________.
(повреждения, разрушения и т.д.)
5. Потерпевшим заявлены требования _______________________________________.
(состав требований)
6. Размер страховой выплаты, причитающейся потерпевшему: ___________ рублей
3 , либо основания для отказа в страховой выплате: ______________________.

Приложение:
1. Акт о причинах и об обстоятельствах аварии от "___"________ ___ г. N
___.
2. Заявление потерпевшего о страховой выплате.
3. Документы, подтверждающие причиненный потерпевшему ущерб.
4. Расчет суммы страховой выплаты, причитающейся потерпевшему.
5.  Документы,  подтверждающие  полномочия  лица, действующего от имени
потерпевшего или страхователя.

Страховщик (представитель)
_____________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
"___"__________ ____ г.

Страхователь (представитель)
_____________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
"___"__________ ____ г.

Потерпевший (представитель)
_____________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
"___"__________ ____ г.

Источник - Кабанов О.М.