Дополнительный формуляр "Декларация наличных денег и (или) денежных инструментов" (приложение к пассажирской таможенной декларации)

Приложение к пассажирской таможенной декларации

                              Лицевая сторона

ПАССАЖИРСКАЯ ТАМОЖЕННАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ

Дополнительный формуляр "Декларация наличных денег
и (или) денежных инструментов"

---------------------------------------------------------------------------
¦Формуляр заполняется физическими лицами, достигшими 16-летнего  возраста,¦
¦при перемещении через таможенную границу таможенного союза:              ¦
¦  - наличных денежных средств (банкноты и монеты,  за  исключением  монет¦
¦из  драгоценных  металлов)  и  дорожных  чеков  в  сумме,  превышающей  в¦
¦эквиваленте 10 000 долларов США;                                         ¦
¦  - иных денежных  инструментов  в  документарной  форме  (векселя,  чеки¦
¦(банковские), ценные бумаги на предъявителя)                             ¦
¦При  заполнении  формуляра  указываются  сведения  о  всех   перемещаемых¦
¦наличных денежных средствах, дорожных чеках и денежных инструментах      ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Тип декларации ¦ -¬ въезд на территорию    ¦ -¬ выезд с территории       ¦
¦               ¦ L- таможенного союза      ¦ L- таможенного союза        ¦
¦               ¦                           ¦                             ¦
----------------+---------------------------+------------------------------

1. Сведения о физическом лице

¦                           ¦                       ¦                     ¦
----------------------------+-----------------------+----------------------
фамилия                     имя                 отчество

¦                           ¦                       ¦                     ¦
----------------------------+-----------------------+----------------------
место и дата рождения    гражданство/подданство   страна постоянного
(дд/мм/гггг)                                      проживания

¦                           ¦                       ¦                     ¦
----------------------------+-----------------------+----------------------
тип документа,               серия, N          дата и место выдачи
удостоверяющего личность                                 документа

¦                           ¦                       ¦                     ¦
----------------------------+-----------------------+----------------------
адрес   постоянного   места адрес места  пребывания номер и  дата  выдачи
жительства                  (регистрации)        на визы       (реквизиты
территории  таможенного документа,
союза                   подтверждающего
право  пребывания  на
территории
таможенного союза)

2. Сведения о наличных денежных средствах и денежных инструментах

2.1. Наличные денежные средства и дорожные чеки

---------------------------------------------------------------------------
¦                           ¦       Сумма        ¦       Вид валюты       ¦
+---------------------------+--------------------+------------------------+
¦Банкноты, монеты           ¦                    ¦                        ¦
¦                           +--------------------+------------------------+
¦                           ¦                    ¦                        ¦
¦                           +--------------------+------------------------+
¦                           ¦                    ¦                        ¦
¦                           +--------------------+------------------------+
¦                           ¦                    ¦                        ¦
¦                           +--------------------+------------------------+
¦                           ¦                    ¦                        ¦
+---------------------------+--------------------+------------------------+
¦Дорожные чеки              ¦                    ¦                        ¦
¦                           +--------------------+------------------------+
¦                           ¦                    ¦                        ¦
----------------------------+--------------------+-------------------------

2.2. Денежные инструменты, за исключением  дорожных  чеков  (векселя,  чеки
(банковские), ценные бумаги на предъявителя и иное)

---------------------------------------------------------------------------
¦    Тип     ¦  Кем   ¦  Дата  ¦Идентификационный ¦Количество ¦ Стоимость ¦
¦инструмента ¦выпущен ¦выпуска ¦    номер (при    ¦           ¦           ¦
¦            ¦        ¦        ¦     наличии)     ¦           ¦           ¦
+------------+--------+--------+------------------+-----------+-----------+
¦            ¦        ¦        ¦                  ¦           ¦           ¦
+------------+--------+--------+------------------+-----------+-----------+
¦            ¦        ¦        ¦                  ¦           ¦           ¦
+------------+--------+--------+------------------+-----------+-----------+
¦            ¦        ¦        ¦                  ¦           ¦           ¦
-------------+--------+--------+------------------+-----------+------------

Оборотная сторона

3.  Сведения  о  владельце  наличных  денежных  средств  и  (или)  денежных
инструментов

---             ---                          ---
¦ ¦  декларант  ¦ ¦  другое физическое лицо  ¦ ¦ иное лицо
---             ---                          ---

3.1.  Сведения  о  владельце наличных денежных  средств  и  (или)  денежных
инструментов - указывается, если декларант не является собственником

---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя для физических лиц/       ¦                                 ¦
¦Наименование иного лица                ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Адрес местожительства для физического  ¦                                 ¦
¦лица/                                  ¦                                 ¦
¦Адрес местонахождения (юридический     ¦                                 ¦
¦адрес) для иных лиц                    ¦                                 ¦
----------------------------------------+----------------------------------

4.  Сведения о происхождении наличных денежных  средств  и  (или)  денежных
инструментов

---                   ---                  ---            ---
¦ ¦ заработная плата, ¦ ¦ дивиденды      и ¦ ¦ доходы  от ¦ ¦ безвозмездные
--- доходы         от --- другие доходы от --- реализации --- трансферты,
предпринимательской   участия в   капитале движимого    и полученные     от
деятельности          предприятий          недвижимого    физических      и
физического лица                           имущества      юридических   лиц
(материальная
помощь, гранты  и
т.п.)
---                   ---                  ---            ---
¦ ¦ пенсия,           ¦ ¦ доходы        от ¦ ¦ заемные    ¦ ¦ наследство
--- стипендия,        --- аренды           --- средства   ---
социальные   пособия, недвижимости       и
алименты              земельных участков

---
¦ ¦ прочее (указать) _____________________
---

5.  Сведения о предполагаемом использовании  наличных  денежных  средств  и
(или) денежных инструментов

---                   ---               ---               ---
¦ ¦ текущие   расходы ¦ ¦ инвестиции,   ¦ ¦ безвозмездные ¦ ¦ безвозмездные
--- (приобретение     --- включая       --- трансферты  в --- трансферты  в
товаров и услуг)      приобретение      пользу физических пользу
недвижимости      лиц (материальная юридических   лиц
помощь и т.п.)    (благотворитель-
ность, пожертво-
вания и т.п.)
---
¦ ¦ прочее (указать) _____________________
---

6. Сведения  о маршруте и способе перевозке (о  виде  транспорта)  наличных
денежных средств и (или) денежных инструментов

---------------------------------------------------------------------------
¦Страна убытия                        ¦Страна прибытия                    ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Дата убытия                          ¦Дата прибытия                      ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Транзитные страны                                                        ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Вид транспорта,  на¦   ---    ¦    ---    ¦   ---   ¦  ---   ¦    ---    ¦
¦котором   декларант¦   ¦ ¦    ¦    ¦ ¦    ¦   ¦ ¦   ¦  ¦ ¦   ¦    ¦ ¦    ¦
¦прибыл/убывает   на¦   ---    ¦    ---    ¦   ---   ¦  ---   ¦    ---    ¦
¦территорию         ¦воздушный ¦железно-   ¦ водный  ¦автомо- ¦  прочее   ¦
¦таможенного        ¦          ¦дорожный   ¦         ¦бильный ¦           ¦
¦союза/с  территории¦          ¦           ¦         ¦        ¦           ¦
¦таможенного союза  ¦          ¦           ¦         ¦        ¦           ¦
--------------------+----------+-----------+---------+--------+------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Мне известно, что сообщение в  таможенной¦                               ¦
¦декларации недостоверных сведений  влечет¦                               ¦
¦за собой ответственность  в  соответствии¦Подпись лица ____________      ¦
¦с  законодательством  государств - членов¦Дата заполнения декларации     ¦
¦таможенного союза                        ¦"__" ______ ____ г.            ¦
------------------------------------------+--------------------------------

Для служебных отметок: ____________________________________________________
____________________________________________________
------------------ ____________________________________________________
¦                ¦ ____________________________________________________
¦                ¦ ____________________________________________________
¦                ¦ ____________________________________________________
¦                ¦ ____________________________________________________
¦                ¦ ____________________________________________________
¦                ¦ ____________________________________________________
------------------ ____________________________________________________
М.П.         ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

Источник - Решение Комиссии Таможенного союза от 18.06.2010 № 287 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)