Документы по планированию отбора проб воздуха и извещению о результатах анализа этих проб. Образец "Извещения о результатах анализа проб воздуха и замеров параметров микроклимата" (обязательная форма)

Приложение N 3 к Приказу Ростехнадзора от 15.02.2006 N 110

(обязательное)

3. ОБРАЗЕЦ "ИЗВЕЩЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ АНАЛИЗА ПРОБ ВОЗДУХА И ЗАМЕРОВ ПАРАМЕТРОВ МИКРОКЛИМАТА"

_________________________________________     _____________________________
(наименование подразделения ВГСЧ (ВГСО)                (адресат)

ИЗВЕЩЕНИЕ N ____
о результатах анализа проб воздуха и замеров параметров микроклимата
___________________________________________________________________________
(наименование объекта, строительной организации)

Отбор проб и замеры произведены в ___ смену        "__" ___________ 200_ г.

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование¦Место ¦           Содержание в пробах            ¦Приме-¦
¦п/п¦ выработок  ¦отбора+------------------------------------------+чание ¦
¦   ¦            ¦пробы ¦O ,¦CO,¦CO ,¦CH ,¦NO ,¦ Пыль,¦W,¦ V,¦t,¦  ¦      ¦
¦   ¦            ¦      ¦ 2 ¦ % ¦  2 ¦  4 ¦  2 ¦ мг/  ¦% ¦м/с¦°С¦  ¦      ¦
¦   ¦            ¦      ¦%  ¦   ¦ %  ¦ %  ¦ %  ¦куб. м¦  ¦   ¦  ¦  ¦      ¦
+---+------------+------+---+---+----+----+----+------+--+---+--+--+------+
¦ 1 ¦     2      ¦  3   ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6  ¦ 7  ¦ 8  ¦  9   ¦10¦11 ¦12¦13¦  14  ¦
+---+------------+------+---+---+----+----+----+------+--+---+--+--+------+
+---+------------+------+---+---+----+----+----+------+--+---+--+--+------+
+---+------------+------+---+---+----+----+----+------+--+---+--+--+------+
----+------------+------+---+---+----+----+----+------+--+---+--+--+-------

Анализ произвел _______________   _______________   _______________________
(должность)        (подпись)        (инициалы, фамилия)

Командир взвода (пункта)          _______________   _______________________
(подпись)        (инициалы, фамилия)
"__" ____________ 2000_ г.

В графы 15 и 16 ("Примечание") формы "Акта-наряда..." и в графы 13, 14 "Извещения..." могут вноситься результаты анализа проб на определение других веществ (газов), если эти определения предусмотрены в акте-наряде (задании). Кроме того, в графу 14 формы "Извещения..." заносятся особые условия отбора (экспресс-анализа) пробы: режим проветривания, время после взрывных работ и т.п. Результат анализа, превышающий норму ПДК содержания вещества в пробе, должен быть подчеркнут чертой красного цвета.

Извещения о результатах анализа внепланового отбора проб регистрируются с пометкой "срочное" или "аварийное".

Источник - Приказ Ростехнадзора от 15.02.2006 № 110