Документы по планированию отбора проб воздуха и извещению о результатах анализа этих проб. Образец формы "Акта-наряда на отбор проб воздуха и замер параметров микроклимата" (обязательная форма)

Приложение N 3 к Приказу Ростехнадзора от 15.02.2006 N 110

(обязательное)

2. ОБРАЗЕЦ ФОРМЫ "АКТА-НАРЯДА НА ОТБОР ПРОБ ВОЗДУХА И ЗАМЕР ПАРАМЕТРОВ МИКРОКЛИМАТА"

                             АКТ-НАРЯД N ____
на отбор и анализ проб воздуха и замер параметров микроклимата
________________________________________   ________________________________
(объект строительства)                     (организация)
Отбор проб разрешил начальник участка ______________ /_____________________
(подпись)      (инициалы, фамилия)
Отбор произведен пробоотборщиком __________________________________________
(наименование подразделения)
_________________________ и представителем участка ________________________
(должность,                                       (должность,
инициалы, фамилия)                                инициалы, фамилия)
"__" _________ 200_ г.                   в __ смену в следующих выработках:

-------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование¦Место ¦      Номер     ¦                Замеры             ¦Приме-¦
¦п/п¦ выработок  ¦отбора+----------------+-----------------------------------+чание ¦
¦   ¦            ¦пробы ¦Ка- ¦Со- ¦Фильт-¦O ,¦CO,¦CO ,¦CH ,¦NO ,¦W,¦ v,¦t,¦  ¦      ¦
¦   ¦            ¦      ¦меры¦суда¦ра    ¦ 2 ¦ % ¦  2 ¦  4 ¦  2 ¦% ¦м/с¦°С¦  ¦      ¦
¦   ¦            ¦      ¦    ¦    ¦      ¦ % ¦   ¦ %  ¦ %  ¦ %  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦      ¦
+---+------------+------+----+----+------+---+---+----+----+----+--+---+--+--+------+
¦ 1 ¦     2      ¦  3   ¦ 4  ¦ 5  ¦  6   ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9  ¦ 10 ¦ 11 ¦12¦13 ¦14¦15¦  16  ¦
+---+------------+------+----+----+------+---+---+----+----+----+--+---+--+--+------+
----+------------+------+----+----+------+---+---+----+----+----+--+---+--+--+-------

Представитель участка _______________ Пробоотборщик _______________
(подпись)                     (подпись)
Пробы шахтного воздуха в количестве ____________ сданы в лабораторию
"__" ____________ 200_ г.       в ____ час._____ мин.
Пробы принял инженер лаборатории _______________
(подпись)

Источник - Приказ Ростехнадзора от 15.02.2006 № 110