Бюджетная заявка на перечисление Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи
Приложение N 3 к Приказу МЗ МО и ТФОМС МО от 31 января 2012 г. N 109/13
Бюджетная заявка на перечисление Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи на ___________ месяц 201__ года ______________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)
Единица измерения: руб.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование категории ¦Возвращено на ¦Количество ¦Размер ¦Начислено ¦Объем средств ¦Налоговые ¦Сумма ¦ ¦медицинских работников ¦дату подачи ¦заключенных¦денежной¦для оплаты ¦на ¦начисления ¦заявки на ¦ ¦ ¦заявки ¦договоров ¦выплаты ¦дней ¦осуществление ¦и страховые¦месяц ¦ ¦ ¦субвенций, не ¦ ¦ ¦очередного ¦денежных ¦взносы 2 ¦(гр. 6 + ¦ ¦ ¦использованных¦ ¦ ¦отпуска, ¦выплат и ¦ ¦гр. 7) ¦ ¦ ¦в предыдущем ¦ ¦ ¦переходящих¦оплату ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяце ¦ ¦ ¦на ¦отпусков ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦следующие ¦(гр. 3 x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяцы 1 ¦гр. 4 + гр. 5)¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+ ¦Врачи-терапевты участковые ¦ X ¦ ¦ 10000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+ ¦Врачи-педиатры участковые ¦ X ¦ ¦ 10000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+ ¦Врачи общей практики (семейные ¦ X ¦ ¦ 10000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачи) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+ ¦Всего врачей ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+ ¦Медицинские сестры участковые ¦ X ¦ ¦ 5000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачей-терапевтов участковых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+ ¦Медицинские сестры участковые ¦ X ¦ ¦ 5000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачей-педиатров участковых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+ ¦Медицинские сестры врачей общей¦ X ¦ ¦ 5000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦практики (семейных врачей) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+ ¦Всего медицинских сестер ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+ ¦ИТОГО ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------- Руководитель учреждения ______________________ (Ф.И.О., подпись) Главный бухгалтер ______________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.
1 Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящего на следующие отчетные периоды (месяцы).
2 Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (30%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).
Источник - Приказ Минздрава МО и ТФОМС МО от 31.01.2012 № 109/13
Похожие документы
- Бюджетная заявка на перечисление Московским областным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи
- Бюджетная заявка на перечисление субсидий из федерального бюджета (приложение к соглашению о предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на реализацию мероприятий федеральной целевой программы "Развитие внутреннего и въездного туризма в Российской Федерации (2011 - 2018 годы)")
- Бюджетная заявка на перечисление Московским областным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи. Вариант 2
- Бюджетная заявка на перечисление государственным учреждением Московской области "Московский областной фонд обязательного медицинского страхования" денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи
- Бюджетная заявка на ассигнования из федерального бюджета для финансирования импорта продукции военного назначения для федеральных государственных нужд во исполнение международных обязательств Российской Федерации. Форма № Г-3
