Бюджетная заявка на перечисление государственным учреждением Московской области "Московский областной фонд обязательного медицинского страхования" денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 11 февраля 2009 г. N 74
БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ "МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ________ МЕСЯЦ 200__ ГОДА ___________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения) Единица измерения: руб. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование категории ¦Возвращено ¦Количество ¦Размер ¦Начислено ¦Объем ¦Налоговые ¦Сумма ¦ ¦медицинских работников ¦на дату подачи ¦заключенных ¦денежной ¦для оплаты ¦средств на ¦начисления ¦заявки ¦ ¦ ¦заявки ¦договоров ¦выплаты ¦дней ¦осуществление ¦и страховые ¦на месяц ¦ ¦ ¦субвенций, ¦ ¦ ¦очередного ¦денежных ¦взносы 2 ¦(гр. 6 + ¦ ¦ ¦неиспользованных ¦ ¦ ¦отпуска, ¦выплат ¦ ¦гр. 7) ¦ ¦ ¦в предыдущем ¦ ¦ ¦переходящих ¦и оплату ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяце ¦ ¦ ¦на следующие ¦отпусков ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяцы 1 ¦(гр. 3 x гр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 + гр. 5) ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+ ¦Врачи-терапевты участковые ¦ X ¦ ¦ 10000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+ ¦Врачи-педиатры участковые ¦ X ¦ ¦ 10000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+ ¦Врачи общей практики ¦ X ¦ ¦ 10000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(семейные врачи) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+ ¦Всего врачей ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+ ¦Медицинские сестры ¦ X ¦ ¦ 5000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участковые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачей-терапевтов участковых¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+ ¦Медицинские сестры ¦ X ¦ ¦ 5000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участковые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачей-педиатров участковых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+ ¦Медицинские сестры врачей ¦ X ¦ ¦ 5000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общей практики (семейных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачей) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+ ¦Всего медицинских сестер ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+ ¦ИТОГО ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------- Руководитель учреждения ______________________ (Ф.И.О., подпись) Главный бухгалтер ______________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.
1 Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящего на следующие отчетные периоды (месяцы).
2 Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 11.02.2009 № 74 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)
Похожие документы
- Бюджетная заявка на ассигнования из федерального бюджета для финансирования импорта продукции военного назначения для федеральных государственных нужд во исполнение международных обязательств Российской Федерации. Форма № Г-3
- Бюджетная заявка на ассигнования из федерального бюджета для финансирования экспорта продукции военного назначения для федеральных государственных нужд. Форма № Г-1
- Бюджетная заявка воинской части. Форма № 1 (для использования в финансово-хозяйственной деятельности Вооруженных Сил Российской Федерации)
- Бюджетная заявка на предоставление субсидий из федерального бюджета на реализацию мероприятий федеральной целевой программы "Устойчивое развитие сельских территорий на 2014 - 2017 годы и на период до 2020 года"
- Бюджетная заявка на ассигнования из федерального бюджета для финансирования федеральных государственных нужд. Форма № 1-1бз
