Аттестационный лист на врача, аттестуемого на квалификационную категорию

Приложение 2
к Положению о порядке
проведения аттестации

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ НА ВРАЧА, АТТЕСТУЕМОГО НА КВАЛИФИКАЦИОННУЮ КАТЕГОРИЮ ....................................................

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Национальность ________________________________________________
4. Образование ___________________________________________________
(наименование учебного заведения и факультета)
___________________________________________________
(год окончания)
5. Место работы __________________________________________________
6. Занимаемая должность на момент аттестации _____________________
__________________________________________________________________
7. С какого года начал работать по данной специальности __________
8. По   какой  специальности  проходил  курсы  усовершенствования,
специализации или другие формы повышения квалификации (когда, где,
продолжительность):
а) _______________________________________________________________
б) _______________________________________________________________
в) _______________________________________________________________
9. Работа по окончании вуза:
а) с....... до .........  _____________________________________
(должность и наименование учреждения)
б) с....... до .........  _____________________________________
(должность и наименование учреждения)
в) с....... до .........  _____________________________________
(должность и наименование учреждения)
10. Научные   труды   (печатные,   в    рукописи),    изобретения,
рацпредложения, доклады __________________________________________

Решение аттестационной комиссии

Аттестационная комиссия при ______________________________________
(название центра госсанэпиднадзора,
__________________________________________________________________
при котором создана комиссия)
РЕШАЕТ: __________________________________________________________
__________________________________________________________

Председатель аттестационной комиссии                     (подпись)

Члены комиссии                                           (подпись)
.........
"__" __________ 19__ г.

Источник - Приказ Госкомсанэпиднадзора России от 02.09.1992 № 74