Аттестационный лист на врача, аттестуемого для определения знаний и практических навыков

Приложение 1 к Положению о порядке проведения аттестации

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ НА ВРАЧА, АТТЕСТУЕМОГО ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЗНАНИЙ И ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Национальность ________________________________________________
4. Образование ___________________________________________________
(наименование учебного заведения и факультета)
___________________________________________________
(год окончания)
5. Место работы __________________________________________________
6. Занимаемая должность на момент аттестации _____________________
__________________________________________________________________
7. С какого года начал работать по данной специальности __________
8. По   какой  специальности  проходил  курсы  усовершенствования,
специализации или другие формы повышения квалификации (когда, где,
продолжительность):
а) _______________________________________________________________
б) _______________________________________________________________
в) _______________________________________________________________
9. Ученая степень, звание ________________________________________
10. Почетные звания ______________________________________________

Решение аттестационной комиссии

Аттестационная комиссия при ______________________________________
(название центра госсанэпиднадзора)
__________________________________________________________________

РЕШАЕТ: __________________________________________________________
__________________________________________________________

Председатель аттестационной комиссии                     (подпись)

Члены комиссии                                           (подпись)
.........

Аттестация утверждена приказом от "  " __________ 19__ г.
N ________________

__________________________________________________________________
(наименование центра госсанэпиднадзора)

М.П.

Источник - Приказ Госкомсанэпиднадзора России от 02.09.1992 № 74