Аттестационный лист специалиста с высшим и средним профессиональным образованием на получение квалификационной категории в Аттестационной комиссии Федерального медико-биологического агентства (образец)
Приложение
к Приказу ФМБА РФ
от 23.01.2009 N 24
Образец
Наименование учреждения Специальность АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Год рождения _______________ 3. Пол _____________________ 4. Сведения об образовании ________________________________________________ (учебное заведение, год окончания) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи) 5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Вид образования ¦Год обучения¦Место обучения¦ Название цикла ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ курса обучения ¦ +-------------------------+------------+--------------+-------------------+ +-------------------------+------------+--------------+-------------------+ +-------------------------+------------+--------------+-------------------+ --------------------------+------------+--------------+-------------------- 6. Работа по окончании вуза-училища (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве): с ________ по _______ _____________________________________________________ (должность, наименование учреждения, местонахождение) с ________ по _______ _____________________________________________________ (должность, наименование учреждения, местонахождение) с ________ по _______ _____________________________________________________ (должность, наименование учреждения, местонахождение) с ________ по _______ _____________________________________________________ (должность, наименование учреждения, местонахождение) с ________ по _______ _____________________________________________________ (должность, наименование учреждения, местонахождение) Подпись работника кадровой службы и печать О.К. 7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения __________________ лет. 8. Специальность __________________________________________________________ (по профилю аттестации) 9. Стаж работы по данной специальности ________________________ лет. 10. Другие специальности ___________________ Стаж работы ______________лет. 11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности ___________________________________________________________________________ (указать имеющуюся, год присвоения) 12. Квалификационные категории по другим специальностям ___________________________________________________________________________ 13. Ученая степень ________________________________________________________ (год присвоения, N диплома) 14. Ученое звание ________________________________________________________ (год присвоения, N диплома) 15. Научные труды (печатные) ______________________________________________ (количество статей, монографий и т.д.) ___________________________________________________________________________ 16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты __________________ ___________________________________________________________________________ (Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи) 17. Знание иностранного языка _____________________________________________ 18. Почетные звания _______________________________________________________ 19. Служебный адрес, телефон ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ 20. Домашний адрес, телефон _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 21. Характеристика на специалиста: Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность, требовательность, объем и уровень умений, практических навыков и др.); врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на практике современных достижений медицины и т.д. Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом, и т.п. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Руководитель организации _____________ __________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) МЕСТО ПЕЧАТИ (гербовая печать) 22. Заключение специалиста аттестационной комиссии по отчету о деятельности (врача/медсестры): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________ __________________________________ (подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество) 23. Результаты квалификационного экзамена по ______________________________ (указать специальность) ___________________________________________________________________________ 23а. Наименование тестовой программы ______________________________________ 23б. Оценка тестового экзамена ____________________________________________ 23в. Оценка умения, практических навыков: не определялась, владеет в полном (неполном) объеме, не владеет (необходимое подчеркнуть) 24. Рекомендации экзаменационной комиссии: а) соответствует _______________________________ квалификационной категории (указать какой) б) не соответствует квалификационной категории ____________________________ (указать какой) 25. Заключение рецензента аттестационной комиссии: 26.1. Присвоить ________________________________ квалификационную категорию (указать какую) по специальности ____________________________________________________ (указать какой) 26.2. Подтвердить ______________________________ квалификационную категорию (указать какую) по специальности ____________________________________________________ (указать какой) 26.3. Снять ____________________________________ квалификационную категорию (указать какую) по специальности ____________________________________________________ (указать какой) 26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории _________________________ по специальности __________________________ (указать какой) (указать какой) 27. Замечания, предложения аттестуемого специалиста _______________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 28. Специалисту ________________________ выдано удостоверение N ___________ (фамилия, имя, отчество) о присвоении _______________________________ квалификационной категории (указать какой) по специальности ______________________________________________________ (указать какой) "__" _________________________ 20__ г. (дата выдачи удостоверения) Председатель аттестационной комиссии (подкомиссии) ________________________ (фамилия, имя, отчество) Секретарь аттестационной комиссии (подкомиссии) ________________________ (фамилия, имя, отчество) Члены аттестационной комиссии (подкомиссии) ________________________ (фамилия, имя, отчество)
Источник - Приказ ФМБА РФ от 23.01.2009 № 24
![, заглавная страница](documents/i/32369_.gif)
Похожие документы
- Аттестационный лист работника организации. Вариант 3
- Аттестационный лист муниципального служащего города Жуковского Московской области
- Аттестационный лист государственного гражданского служащего Российской Федерации
- Аттестационный лист для аттестации на высшую квалификационную категорию педагогических работников образовательных учреждений федерального подчинения
- Аттестационный лист государственного гражданского служащего Федеральной налоговой службы Российской Федерации