Анкета-заявление о выдаче удостоверения личности моряка

Приложение N 2 к Административному регламенту Федерального агентства морского и речного транспорта предоставления государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверений личности моряка членам экипажей морских судов, судов смешанного (река-море) плавания и судов

рыбопромыслового флота
(пункт 17)

Форма

___________________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, направляющего
анкету-заявление на согласование)
---------------
Исх. N ____________ от __________ 20__ г.                   ¦    Место    ¦
¦     для     ¦
¦ фотографии  ¦
¦             ¦
¦ (заверяется ¦
¦   печатью)  ¦
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ                       ¦             ¦
о выдаче удостоверения личности моряка  1           ---------------

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись,
когда и где)
2. Число, месяц, год рождения ________________________ 3. Пол _____________
4. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации) _________________________________________
(индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство ____________________________________________________________
7. Гражданство другого государства (указать, если имеется) ________________
8. Основной документ, удостоверяющий личность _____________________________
серия _______ номер ____________________ выдан "__" _______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(указать, кем выдан)
9. Заграничный паспорт серии ______ N __________ выдан "__" _______ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(указать, кем выдан)
10.    Получение   удостоверения   личности   моряка:   первичное,   взамен
использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).

(оборотная сторона анкеты-заявления)

11.  Выписка из трудовой книжки и мореходной книжки о трудовой деятельности
за последние пять лет, включая учебу в учебных заведениях и военную службу:

Месяц и год Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части Местонахождение (адрес) предприятия, организации, войсковой части поступления увольнения

                   (Оборотная сторона анкеты-заявления)

Месяц и год Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части Местонахождение (адрес) предприятия, организации, войсковой части поступления увольнения

Сведения,  указанные  в  анкете-заявлении,  сверены  с основным документом,
удостоверяющим   личность  на  территории  Российской  Федерации,  трудовой
книжкой и мореходной книжкой.

"__" ____________ 20__ г. _________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия руководителя
организации или кадрового подразделения, телефон)
М.П.

Я  предупрежден,  что  сообщение  ложных  сведений  в  анкете-заявлении или
представление   поддельных   документов       -----------------------------
влечет  ответственность,  установленную       ¦                           ¦
законодательством Российской Федерации.       -----------------------------
"__" ____________ 20__ г.                          (подпись заявителя)
(дата)

Я,___________________________________________, разрешаю использование своих
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
персональных   данных,   биометрического   шаблона   отпечатков  пальцев  и
цифровой  фотографии,  в  том  числе  их  передачу  иммиграционным и другим
компетентным органам иностранных государств,  -----------------------------
при необходимости решения в моих интересах    ¦                           ¦
вопросов, связанных с идентификацией моей     ¦                           ¦
личности с использованием удостоверения       -----------------------------
личности моряка.                                   (подпись заявителя)
"__" ____________ 20__ г.
(дата)

Дата приема документов "__" ____________ 20__ г. Регистрационный N ________

_____________________________________________ _____________________________
(должность лица, принявшего анкету-заявление) (подпись, фамилия, инициалы)

Выдано удостоверение личности моряка N RUS _______________ "__" ___ 20__ г.
(указать номер)  (дата выдачи)

Источник - Приказ Минтранса России от 12.12.2013 № 460