Анкета-заявление о выдаче удостоверения личности моряка. Вариант 2
Приложение N 1 к Инструкции (п. 8) о порядке применения Положения об удостоверении личности моряка
Форма
___________________________________________________________________________ (наименование и адрес учреждения, направляющего анкету-заявление на согласование) ------------- Исх. N _________ от _______ 20__ г. ¦ Место ¦ ¦ для ¦ ¦фотографии ¦ ¦ ¦ ¦(заверяется¦ ¦ печатью) ¦ ------------- АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения личности моряка 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись, когда и где) 2. Число, месяц, год рождения _______________________ 3. Пол ______________ 4. Место рождения _________________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 5. Место жительства (регистрации) _________________________________________ (индекс, республика, край, область, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон) 6. Гражданство ____________________________________________________________ 7. Гражданство другого государства (указать, если имеется) ________________ 8. Основной документ, удостоверяющий личность _____________________________ серия _________ номер ______________________ выдан "__" ___________ 20__ г. ___________________________________________________________________________ (указать, кем выдан) 9. Заграничный паспорт (если имеется) серии ________ N ____________________ выдан "__ " ___________ 20__ г. ___________________________________________________________________________ (указать, кем выдан) 10. Получение удостоверения личности моряка: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть). 11. Выписка из трудовой книжки и мореходной книжки о трудовой деятельности за последние пять лет, включая учебу в учебных заведениях и военную службу: --------------------------------------------------------------------------- ¦ Месяц и год ¦Должность и место работы с ¦ Местонахождение ¦ +----------------------+ указанием министерства ¦ (адрес) предприятия, ¦ ¦поступления¦увольнения¦(ведомства) без сокращений,¦организации, войсковой¦ ¦ ¦ ¦ номера войсковой части ¦ части ¦ +-----------+----------+---------------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+----------+---------------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+----------+---------------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+----------+---------------------------+----------------------- (Оборотная сторона анкеты-заявления) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Месяц и год ¦Должность и место работы с ¦ Местонахождение ¦ +----------------------+ указанием министерства ¦ (адрес) предприятия, ¦ ¦поступления¦увольнения¦(ведомства) без сокращений,¦организации, войсковой¦ ¦ ¦ ¦ номера войсковой части ¦ части ¦ +-----------+----------+---------------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+----------+---------------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+----------+---------------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+----------+---------------------------+----------------------- Сведения, указанные в анкете-заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность на территории Российской Федерации, трудовой книжкой и мореходной книжкой. "__" ___________ 20__ г. __________________________________________________ (подпись, инициалы, фамилия руководителя организации или кадрового подразделения, телефон) М.П. Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в анкете-заявлении или представление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. ------------------------------- "__" ______________ 20__ г. ¦ ¦ (дата) ------------------------------- (подпись заявителя) Я, __________________________________________, разрешаю использование своих (фамилия, имя, отчество) персональных данных, биометрического шаблона отпечатков пальцев и цифровой фотографии, в том числе их передачу иммиграционным и другим компетентным органам иностранных государств, при необходимости решения в моих интересах вопросов, связанных с идентификацией моей личности с использованием удостоверения личности моряка. ------------------------------- "__" ______________ 20__ г. ¦ ¦ (дата) ------------------------------- (подпись заявителя) Дата приема документов "__" ____________ 20__ г. Регистрационный N ________ _____________________________________________ _____________________________ (должность лица, принявшего анкету-заявление) (подпись, фамилия, инициалы) Выдано удостоверение личности моряка N RUS _______________ "__" ___ 20__ г. (указать номер) (дата выдачи)
Источник - Приказ Минтранса России от 19.12.2008 № 213
Похожие документы
- Анкета-заявление для наведения справки по документальным материалам МУ "Архив Волоколамского муниципального района" Московской области
- Форма бланка справки о приеме заявления об установлении личности иностранного гражданина или лица без гражданства к рассмотрению
- Форма бланка справки о принятии к рассмотрению заявления о признании гражданином Российской Федерации или о приеме в гражданство Российской Федерации
- Форма бланка заявления об установлении личности иностранного гражданина или лица без гражданства
- Форма бланка заявления для предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации об объектах недвижимого имущества, находящегося в собственности городского поселения Волоколамск Московской области и предназначенного для сдачи в аренду"
