Акт закрепления (передачи) транспортного средства. Форма № 17

Приложение 3 к Наставлению по автотранспортной службе в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы (Форма N 17)

                                    АКТ
закрепления (передачи) транспортного средства

___________________________________________________________________________
(тип, модель (проект), штатная группа, подгруппа ТС)
___________________________________________________________________________
(источник содержания), (наименование органа, передающего ТС)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, в котором производится закрепление ТС)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, в который передается ТС)
Идентификационный N (VIN): ________________________________________________
Инвентарный N ________________________ Год выпуска ТС: ____________________
Регистрационный знак N ____________________________________________________
Паспорт транспортного средства N __________________________________________
Свидетельство о регистрации ТС: N _________________________________________
Двигатель: тип _______________________ N __________________________________
Кузов N ______________________________ Шасси N ____________________________
Марка топлива: _______________________ Количество в баке (л): _____________
Показания спидометра _________________ Пробег с нач. экспл. ____________ км
Закрепляется (передается): ________________________________________________
(Должность, звание, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(N удостоверения личности, свидетельства на право управления ТС
данной категории)
На основании: _____________________________________________________________
(дата и N приказа, распоряжения)
По доверенности N __________ дата выдачи:__________ кем выдана ____________
___________________________________________________________________________

Техническое состояние
1. Кузов (включая состояние салона): ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Двигатель: _____________________________________________________________
3. Коробка передач: _______________________________________________________
4. Раздаточная коробка: ___________________________________________________
5. Рулевое управление: ____________________________________________________
6. Передний мост: _________________________________________________________
7. Задний мост: ___________________________________________________________
8. Электрооборудование: ___________________________________________________
9. Спидометр: _____________________ (опломбирован) ________________________
10. Аккумуляторная батарея: _____________   _____________   _______________
тип          состояние       срок службы
11. Внешний вид: __________________________________________________________
стекла: Переднее: _________________________________________________________
Заднее: ___________________________________________________________________
Боковые: __________________________________________________________________
сидения: Передние: ________________________________________________________
Задние: ___________________________________________________________________
подголовники: _____________________________________________________________
Общее техническое состояние ТС ____________________________________________

УКОМПЛЕКТОВАННОСТЬ ИНСТРУМЕНТОМ И ПРИНАДЛЕЖНОСТЯМИ

---------------------------------------------------------------------------
¦          Наименование           ¦Кол-¦        Наименование         ¦Кол-¦
¦                                 ¦во  ¦                             ¦во  ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Сумка инструментальная           ¦    ¦Утеплитель радиатора         ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Ключи гаечные (плоские): 8 х 10; ¦    ¦Утеплитель капота            ¦    ¦
¦12 х 14; 13 х 17; 17 х 19;       ¦    ¦                             ¦    ¦
¦22 х 24; 30 х 32                 ¦    ¦                             ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Ключи гаечные (накидные)         ¦    ¦Ремни безопасности           ¦    ¦
¦12 х 13; 14; 14 х 19; 17 х 19;   ¦    ¦                             ¦    ¦
¦19 х 22                          ¦    ¦                             ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Ключ свечной                     ¦    ¦Аптечка бескамерных шин      ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Ключ торцовый 8 х 10; 55         ¦    ¦Шланг прокачки тормозов      ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Ключ: 6-, 4-гранный              ¦    ¦Противооткатный упор         ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Ключ приборов зажигания          ¦    ¦Диск запасного колеса        ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Ключ опорных пальцев тормозов    ¦    ¦Декоративный колпак колеса   ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Ключ ступицы колеса              ¦    ¦Чехлы сидений                ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Ключ торцовый для гаек колес     ¦    ¦Ковры (пледы)                ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Отвертка комбинированная         ¦    ¦Ковры резиновые (корытца)    ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Пассатижи                        ¦    ¦Шторки на окнах              ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Прошивка (вороток)               ¦    ¦Зеркала заднего вида:        ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Манометр шинный                  ¦    ¦(боковые, лев., пр.)         ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Лопатка для монтажа шин          ¦    ¦(салонное)                   ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Лампа переносная                 ¦    ¦Огнетушитель                 ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Пусковая рукоятка                ¦    ¦Знак аварийной остановки     ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Насос воздушный                  ¦    ¦Медицинская аптечка          ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Домкрат                          ¦    ¦                             ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Ключ замка зажигания N           ¦    ¦                             ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦Ключ замков дверей N             ¦    ¦                             ¦    ¦
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
+---------------------------------+----+-----------------------------+----+
¦                                 ¦    ¦ненужное зачеркнуть          ¦    ¦
----------------------------------+----+-----------------------------+-----

НАЛИЧИЕ И СОСТОЯНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО ОБОРУДОВАНИЯ

1. Радиоприемник: ______________________ Заводской N ______________________
2. Автомагнитола: ______________________ Заводской N ______________________
3. Противотуманные фары (цвет): ___________________________________________
4. Радиостанция: _______________________ Заводской N ______________________
5. Радиотелефон: _______________________ Заводской N ______________________
6. СГУ: ________________________________ Заводской N ______________________
7. Проблесковый маяк: тип- _____________ Цвет _____________________________
8. Противоугонное устройство: _____________________________________________
9. ________________________________________________________________________
Наличие:
Технического паспорта: ____________________________________________________
Свидетельства о регистрации: ______________________________________________
Регистрационного знака N: _________________________________________________
Инструкций: 1. По эксплуатации ТС: ________________________________________
2. По эксплуатации АКБ: ___________________________________________________
3. Сервисной книжки: ______________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Состояние шин
Размер покрышек: __________________________________________________________
Модель покрышек: __________________________________________________________
Завод-изготовитель: _______________________________________________________
Гарантированный пробег: (км) ______________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦    N покрышек    ¦  Пробег с начала экспл., км   ¦    % годности    ¦
¦п/п¦                  ¦                               ¦                  ¦
+---+------------------+-------------------------------+------------------+
¦1  ¦N                 ¦                               ¦                  ¦
+---+------------------+-------------------------------+------------------+
¦2  ¦N                 ¦                               ¦                  ¦
+---+------------------+-------------------------------+------------------+
¦3  ¦N                 ¦                               ¦                  ¦
+---+------------------+-------------------------------+------------------+
¦4  ¦N                 ¦                               ¦                  ¦
+---+------------------+-------------------------------+------------------+
¦5  ¦N                 ¦                               ¦                  ¦
+---+------------------+-------------------------------+------------------+
¦6  ¦N                 ¦                               ¦                  ¦
+---+------------------+-------------------------------+------------------+
¦7  ¦N                 ¦                               ¦                  ¦
+---+------------------+-------------------------------+------------------+
¦8  ¦N                 ¦                               ¦                  ¦
+---+------------------+-------------------------------+------------------+
¦9  ¦N                 ¦                               ¦                  ¦
+---+------------------+-------------------------------+------------------+
¦10 ¦N                 ¦                               ¦                  ¦
----+------------------+-------------------------------+-------------------

Отметка о повреждении шин, дисков _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

НЕДОСТАТКИ И ЗАМЕЧАНИЯ

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

передал: __________________________________________________________________
(должность, звание, Ф.И.О.)
принял: ___________________________________ таб. N ________________________
(должность, звание, Ф.И.О.)
принял: ___________________________________ таб. N ________________________
(должность, звание, Ф.И.О.)
принял: ___________________________________ таб. N ________________________
(должность, звание, Ф.И.О.)
принял: ___________________________________ таб. N ________________________
(должность, звание, Ф.И.О.)

"__" __________ 200_ г.

Источник - Приказ ФСИН России от 11.03.2005 № 68