Акт выявления и учета беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего

Приложение N 3 к Приказу Минздрава Московской области от 13 ноября 2003 г. N 279

                               АКТ
ВЫЯВЛЕНИЯ И УЧЕТА БЕСПРИЗОРНОГО
И БЕЗНАДЗОРНОГО НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Дата и место выявления несовершеннолетнего _______________________
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего _______________________
Дата и место рождения несовершеннолетнего ________________________
Место учебы, работы несовершеннолетнего __________________________
Данные о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего _
__________________________________________________________________
Дата и место доставления несовершеннолетнего (число,  месяц,  год,
полное наименование органа внутренних дел Российской Федерации) __
__________________________________________________________________
Основание доставления несовершеннолетнего ________________________
Кем доставлен (должность,  специальное звание,  Ф.И.О.  сотрудника
органа внутренних дел РФ) ________________________________________
Дата и  наименование  лечебно-профилактического  учреждения,  куда
доставлен    несовершеннолетний    (число,   месяц,   год,  полное
наименование лечебно-профилактического учреждения) _______________
__________________________________________________________________
Мною осмотрен  и  принят  несовершеннолетний  (Ф.И.О.,   должность
работника     лечебно-профилактического     учреждения,     Ф.И.О.
несовершеннолетнего) _____________________________________________
__________________________________________________________________
Отказано в приеме несовершеннолетнего в связи (подробное  описание
причины отказа) __________________________________________________
__________________________________________________________________
Должность, специальное звание,        Должность, Ф.И.О.
Ф.И.О. сотрудника органа              работника ЛПУ,
внутренних дел РФ, подпись            подпись
__________________________________________________________________
Данные о    беспризорном    и    безнадзорном   несовершеннолетнем
заполняются с его слов сотрудником органа внутренних дел РФ в двух
экземплярах.

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 13.11.2003 № 279