Акт выявления и учета беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего. Вариант 2

Приложение к Приказу Минздрава России и МВД России от 20 августа 2003 г. N 414/633

                                 АКТ
ВЫЯВЛЕНИЯ И УЧЕТА БЕСПРИЗОРНОГО
И БЕЗНАДЗОРНОГО НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Дата и место выявления несовершеннолетнего ___________________________
______________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ___________________________
______________________________________________________________________
Дата и место рождения несовершеннолетнего ____________________________
______________________________________________________________________
Место учебы, работы несовершеннолетнего ______________________________
______________________________________________________________________
Место жительства несовершеннолетнего _________________________________
______________________________________________________________________
Данные о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего _____
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата и место доставления несовершеннолетнего _________________________
______________________________________________________________________
(число, месяц, год, полное наименование органа внутренних дел
Российской Федерации)

Основание доставления несовершеннолетнего ____________________________
______________________________________________________________________
Кем доставлен ________________________________________________________
(должность, специальное звание, Ф.И.О. сотрудника
органа внутренних дел Российской Федерации)

______________________________________________________________________
Дата   и  наименование  лечебно-профилактического   учреждения,   куда
доставлен несовершеннолетний _________________________________________
______________________________________________________________________
(число, месяц, год, полное наименование
лечебно-профилактического учреждения)

Мною осмотрен и принят несовершеннолетний ____________________________
(Ф.И.О., должность
______________________________________________________________________
работника лечебно-профилактического учреждения,
Ф.И.О. несовершеннолетнего)

Отказано в приеме несовершеннолетнего в связи ________________________
______________________________________________________________________
(подробное описание причины отказа)

______________________________________ _______________________________
Должность, специальное звание, Ф.И.О.        Должность, Ф.И.О.
сотрудника органа внутренних дел                работника
Российской Федерации, подпись         лечебно-профилактического
учреждения, подпись

______________________________________________________________________
Данные о беспризорном и безнадзорном несовершеннолетнем
заполняются с его слов сотрудником органа внутренних дел
Российской Федерации в двух экземплярах
______________________________________________________________________

Источник - Приказ Минздрава России № 414, МВД России № 633 от 20.08.2003