Акт утилизации бытовой техники и бытовых приборов

                                                         УТВЕРЖДАЮ
____________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
"__"________________ ____ г.
М.П.

АКТ
утилизации бытовой техники и бытовых приборов

1. Комиссия в составе: председателя _______________________________________
(должность, Ф.И.О.)
и членов комиссии: ________________________________________________________
(должности, Ф.И.О.)
на основании приказа (или: распоряжения и т.п.) от "__"____________ ____ г.
N ________ проверила наличие и состояние бытовой техники и бытовых приборов
__________________________________________________________________________,
(наименование)
находящихся по адресу: _______________________________________, установила:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Наименование, ¦Ф.И.О. или   ¦Факти-¦Коли- ¦Остаточная¦Причина   ¦Способ         ¦Исполнитель¦Вид, класс¦
¦п/п¦назначение,   ¦наименование,¦ческий¦чество¦стоимость,¦утилизации¦утилизации и   ¦утилизации ¦опасности,¦
¦   ¦марка бытовой ¦адрес        ¦срок  ¦      ¦рублей    ¦          ¦обезвреживания,¦           ¦количество¦
¦   ¦техники,      ¦собственника ¦службы¦      ¦          ¦          ¦расходы        ¦           ¦отходов   ¦
¦   ¦изготовитель  ¦             ¦      ¦      ¦          ¦          ¦на утилизацию  ¦           ¦          ¦
¦   ¦год выпуска,  ¦             ¦      ¦      ¦          ¦          ¦(рублей)       ¦           ¦          ¦
¦   ¦номер         ¦             ¦      ¦      ¦          ¦          ¦               ¦           ¦          ¦
¦   ¦изготовителя, ¦             ¦      ¦      ¦          ¦          ¦               ¦           ¦          ¦
¦   ¦принадлежности¦             ¦      ¦      ¦          ¦          ¦               ¦           ¦          ¦
+---+--------------+-------------+------+------+----------+----------+---------------+-----------+----------+
¦ 1 ¦       2      ¦      3      ¦   4  ¦   5  ¦     6    ¦     7    ¦       8       ¦     9     ¦    10    ¦
+---+--------------+-------------+------+------+----------+----------+---------------+-----------+----------+
¦   ¦              ¦             ¦      ¦      ¦          ¦          ¦               ¦           ¦          ¦
+---+--------------+-------------+------+------+----------+----------+---------------+-----------+----------+
¦   ¦              ¦             ¦      ¦      ¦          ¦          ¦               ¦           ¦          ¦
+---+--------------+-------------+------+------+----------+----------+---------------+-----------+----------+
¦   ¦              ¦             ¦      ¦      ¦          ¦          ¦               ¦           ¦          ¦
----+--------------+-------------+------+------+----------+----------+---------------+-----------+-----------

Заключение комиссии:
А. Бытовая   техника   утилизирована   в  соответствии   с  действующим
законодательством.
Б. Отходы,  образовавшиеся  в результате  утилизации  бытовой  техники,
переданы:
1. _________________________________________ в количестве _______________ -
(вид отходов)
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. или наименование лица, адрес)
2. _________________________________________ в количестве _______________ -
(вид отходов)
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. или наименование лица, адрес)
3. _________________________________________ в количестве _______________ -
(вид отходов)
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. или наименование лица, адрес)

Председатель комиссии: _______________ ___________ ________________________
должность      подпись      расшифровка подписи
Члены комиссии:        _______________ ___________ ________________________
должность      подпись      расшифровка подписи
_______________ ___________ ________________________
должность      подпись      расшифровка подписи