Акт установления причинной связи гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета Российской Федерации с исполнением служебных обязанностей
Приложение N 1 к Положению о комиссии по определению причинной связи гибели (смерти) сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, причинения им телесных повреждений или иного вреда здоровью с исполнением служебных обязанностей, решению вопросов о выплатах сотрудникам
Следственного комитета Российской
Федерации или членам их семей
страховых сумм и компенсаций
и оформлению документов
на их выплату
Утверждаю _______________________________ (должность, специальное звание руководителя _______________________________ следственного органа Следственного комитета) _______________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) "__" __________________ 20__ г. Акт установления причинной связи гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета Российской Федерации с исполнением служебных обязанностей 1. Дата и время гибели (смерти) либо получения телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета ____________________ ___________________________________________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия) 2. Следственный орган Следственного комитета, сотрудником которого является (являлся) пострадавший ____________________________________________________ (наименование, местонахождение, юридический адрес, ___________________________________________________________________________ ведомственная и отраслевая принадлежность/ ОКОНХ основного вида деятельности) Наименование подразделения ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Лица, проводившие определение случая гибели (смерти) сотрудника либо телесных повреждений или иного вреда здоровью, полученных сотрудником в связи с исполнением служебных обязанностей: 1. ________________________________________________________________________ (должность, специальное звание, фамилия, инициалы) 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ 5. Сведения о погибшем (умершем) сотруднике либо сотруднике, получившем телесные повреждения или иной вред здоровью: фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ пол (мужской, женский) ____________________________________________________ дата рождения _____________________________________________________________ специальное звание ________________________________________________________ должность _________________________________________________________________ время (стаж) нахождения в должности, когда произошел несчастный случай ____ ___________________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) 6. Обстоятельства смерти (гибели) сотрудника либо причинения сотруднику телесных повреждений или иного вреда здоровью. ---------------------------------------------- (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ (изложение обстоятельств, предшествовавших смерти (гибели) ___________________________________________________________________________ сотрудника либо причинения сотруднику телесных повреждений ___________________________________________________________________________ или иного вреда здоровью в связи с исполнением служебных обязанностей, ___________________________________________________________________________ описание событий и действий пострадавшего и других лиц, ___________________________________________________________________________ связанных с несчастным случаем, и другие сведения, ___________________________________________________________________________ установленные в ходе расследования) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Характер полученных повреждений (медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья) _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _________________________________________________________________ (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии ___________________________________________________________________________ с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 9. Очевидцы происшествия __________________________________________________ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, ___________________________________________________________________________ домашний телефон) ___________________________________________________________________________ 10. Указать постановление органов дознания или предварительного следствия либо приговор суда или судебное постановление, либо иные установленные законодательством Российской Федерации документы: _________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Заключение комиссии: __________________________________________________ (указывается причинная связь либо отсутствие ___________________________________________________________________________ связи гибели (смерти) сотрудника Следственного комитета, причиненных ему ___________________________________________________________________________ телесных повреждений или иного вреда здоровью с исполнением служебных ___________________________________________________________________________ обязанностей в формулировках, предусмотренных пунктом 2.3 Положения) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Председатель комиссии (подпись) (фамилия, инициалы) Члены комиссии: (подпись) (фамилия, инициалы) (дата)
Источник - Приказ Следственного комитета РФ от 12.10.2011 № 401-ф
![, заглавная страница](documents/i/31628_.gif)
Похожие документы
- Акт установления норматива расхода топлива (образец заполнения)
- Акт установления факта появления гражданского служащего на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения
- Акт установления факта появления гражданина на альтернативной службе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения
- Акт установления границ технического обслуживания и ремонта автоматизированных систем, вычислительной техники, сети передачи данных и средств связи
- Акт установления факта появления на работе в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других токсических веществ