Акт установления факта явки безработного на перерегистрацию в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других дурманящих веществ

                                АКТ N _____
установления факта явки безработного
на перерегистрацию в состоянии
(алкогольного, наркотического или иного токсического)
опьянения

г. _________________                             "___"_____________ ____ г.

Мы, нижеподписавшиеся: _______________________________________________,
(Ф.И.О., должность, место работы)

в присутствии _____________________________________ составили настоящий акт
(Ф.И.О.)

о нижеследующем:
"__"________ ____ г. в ___ ч ___ мин. ____ ____________________________
(Ф.И.О. безработного)

явился на перерегистрацию в состоянии опьянения __________________________.
(место перерегистрации)

У него наблюдались следующие признаки опьянения:  1
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Факт нахождения ___________________________________________ в состоянии
(Ф.И.О.)

опьянения   подтвердить   медицинским   заключением  невозможно,  поскольку
безработный отказался добровольно пройти медицинское освидетельствование.
______________________________________ подлежит приостановлению выплата
(Ф.И.О.)

пособия по безработице на срок _______________________ (до трех месяцев).

Подписи лиц, составивших акт:

1. _________________________________________________    (подпись)

2. _________________________________________________    (подпись)

3. _________________________________________________    (подпись)

Подпись безработного ____________________________________.
(Ф.И.О.)

В  случае отказа "актируемого" от подписания акта после отметки об этом
составители акта расписываются еще раз.

Источник - ЗАО "Юринформ В"