Акт технического осмотра транспортного средства, зарегистрированного военной автомобильной инспекцией (автомобильными службами) Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

Приложение N 1 к п. 6 Положения о проведении государственного технического осмотра транспортных средств, зарегистрированных военной автомобильной инспекцией (автомобильными службами) Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

                            АКТ N 00 АА 000000
технического осмотра транспортного средства
"__" _____________ 20__ г.

Регистрационный знак ................ N двигателя .........................
Марка, модель ....................... Коробка передач N ...................
Идентификационный номер (VIN) ....... Основной ведущий мост(ы) N ..........
..................................... .....................................
Тип ТС .............................. Цвет ................................
Год выпуска ......................... Мощн. двиг. (кВт/л,с.) ..............
Заводской N машины .................. Рабочий объем двиг. (см3) ...........
N кузова ............................ Разреш. max масса, kq ...............
N шасси (рамы) ...................... Масса без нагрузки, kq ..............
Регистрационный документ ............ серия ......... номер ...............
Кем выдан ........................... Дата выдачи .........................
Паспорт (формуляр) машины, ТС, шасси,  самоходной  машины  и  других  видов
техники ...................................................................
(наименование, код, серия, номер, кем выдан, дата
выдачи)
Владелец ..................................................................
Почтовый адрес: ...........................................................
Особые отметки, в т.ч. и по предназначению транспортного средства (перевоз-
ка опасных, крупногабаритных, тяжеловесных грузов, перевозка л/с) .........
...........................................................................
...........................................................................
Осмотр транспортного средства проведен ....................................
...........................................................................
(Ф.И.О., подпись должностного лица)
Обнаружены технические неисправности: .....................................
...........................................................................
Заключение: ...............................................................
(исправен, не исправен)
Выдан талон ГТО (серия, номер) ............................................
Эксплуатация запрещена с изъятием .........................................
...........................................................................
(Ф.И.О.,. подпись должностного лица)

Акт получил ......................... Фамилия .............................
(подпись водителя)

Акт выдан для предъявления ................................................

_______________________________________
(Ф.И.О., подпись должностного лица)

м.п.

Источник - Приказ МЧС России от 30.06.2008 № 354 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)