Форма журнала регистрации выданных направлений на включение (внесение изменений) сведений в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и извещений об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 ноября 2012 г. N 950н

ФОРМА ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ ВЫДАННЫХ НАПРАВЛЕНИЙ НА ВКЛЮЧЕНИЕ (ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ) СВЕДЕНИЙ В РЕГИОНАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРИВОДЯЩИМИ К СОКРАЩЕНИЮ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ГРАЖДАН ИЛИ ИХ ИНВАЛИДНОСТИ, И ИЗВЕЩЕНИЙ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕГИОНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРИВОДЯЩИМИ К СОКРАЩЕНИЮ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ГРАЖДАН ИЛИ ИХ ИНВАЛИДНОСТИ

                                  Журнал
регистрации выданных направлений на включение
(внесение изменений) сведений в региональный сегмент
Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими
и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными)
заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности
жизни граждан или их инвалидности, и извещений
об исключении сведений из регионального сегмента
Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими
и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными)
заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности
жизни граждан или их инвалидности

__________________________________________________________
(наименование медицинской организации)

----------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Дата ¦   Ф.И.О.    ¦  Выданный  ¦Номер истории ¦  Ф.И.О.   ¦   Ф.И.О.   ¦Дата отправки ¦
¦п/п¦      ¦    лица,    ¦  документ  ¦   болезни    ¦  врача,   ¦специалиста,¦   в органы   ¦
¦   ¦      ¦ страдающего ¦(направление¦стационарного ¦ выдавшего ¦ вносившего ¦исполнительной¦
¦   ¦      ¦заболеванием,¦     на     ¦ больного или ¦направление¦ сведения в ¦    власти    ¦
¦   ¦      ¦включенным в ¦ включение, ¦ медицинской  ¦(извещение)¦   журнал   ¦   субъекта   ¦
¦   ¦      ¦Перечень  1  ¦  внесение  ¦    карты     ¦           ¦            ¦  Российской  ¦
¦   ¦      ¦             ¦ изменений  ¦ амбулаторного¦           ¦            ¦  Федерации   ¦
¦   ¦      ¦             ¦    или     ¦   больного   ¦           ¦            ¦              ¦
¦   ¦      ¦             ¦ извещение) ¦   (истории   ¦           ¦            ¦              ¦
¦   ¦      ¦             ¦            ¦   развития   ¦           ¦            ¦              ¦
¦   ¦      ¦             ¦            ¦   ребенка)   ¦           ¦            ¦              ¦
+---+------+-------------+------------+--------------+-----------+------------+--------------+
¦ 1 ¦      ¦             ¦            ¦              ¦           ¦            ¦              ¦
----+------+-------------+------------+--------------+-----------+------------+---------------

Примечания:

1. Руководителем медицинской организации определяется лицо, ответственное за ведение журнала;

2. Журнал прошнуровывается, нумеруется, заверяется подписью руководителя медицинской организации, на титульном листе отмечаются даты начала и окончания ведения журнала.

Источник - Приказ Минздрава России от 19.11.2012 № 950н