Акт технического состояния автомобиля (прицепа) МЧС России, подлежащего реализации

Приложение N 4 к Порядку, утвержденному приказом МЧС России от 25 января 2012 г. N 24

Форма

УТВЕРЖДАЮ
Начальник спасательного
воинского формирования
(руководитель организации)
____________________________
(в/звание, подпись, фамилия)

М.П.

АКТ
технического состояния автомобиля (прицепа)

"__" _________ 20__ г.                                    г. ______________

Комиссия в составе:
Председатель: _____________________________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Члены комиссии: ___________________________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
_________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
_________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Произвела осмотр автомобиля (прицепа):
1. Марка, модель ТС _______________________________________________________
2. Наименование (тип ТС) __________________________________________________
3. Категория ТС (А, В, С, Д, прицеп) ______________________________________
4. Модель, N двигателя _________________________ шасси N __________________
5. Кузов N (кабина, прицеп) ____________________ шасси N __________________
6. Цвет кузова (кабины, прицепа) ___________ год выпуска ТС _______________
7. Тип двигателя __________________________________________________________
8. Идентификационный N (VIN) ______________________________________________
9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) __________________________
10. Дата проведения капитального ремонта __________________________________
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта _________________________
12. Время нахождения на хранении (лет) ____________________________________
13. Наличие инструмента (%) _______________________________________________
14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) __________________________
15. Остаточный ресурс автошин (%) _________________________________________
16. Общий износ машины (прицепа) (%) ______________________________________
17. Паспорт  ТС  или  свидетельство  о  регистрации (техпаспорт) на военную
технику N ______________________
(имеется/не имеется)

Вывод комиссии: относится к ___ категории, технически исправна (неисправна)
и подлежит реализации.

Председатель: _____________________________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: ___________________________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

_________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

_________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Источник - Приказ МЧС России от 25.01.2012 № 24