Акт технического расследования причин инцидента, происшедшего в филиале ОАО АК "Транснефть"

Приложение к Типовому положению о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности в ОСТ

Л.3. Форма Акта технического расследования причин инцидента

                                    Акт
технического расследования причин инцидента,
происшедшего в ________ филиале ОАО (ООО) "___________"
"__" ___________ 200_ г.

1. Наименование объекта и его адрес: __________________________________
2. Состав комиссии:
Председатель: _________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
Члены комиссии: _______________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Провела техническое расследование причин возникновения инцидента: _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
И установила:
3. Дата и время возникновения инцидента: ______________________________
4. Дата и время ликвидации инцидента: _________________________________
5. Наименование оборудования, технологического процесса: ______________
___________________________________________________________________________
6. Характер обстоятельства, описание инцидента: _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Заключение о причинах инцидента: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Сведения о  лицах,  допустивших  нарушения  требований  промышленной
безопасности, приведшие к инциденту, характер нарушений:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Размер экономического ущерба от инцидента:
___________________________________________________________________________
10. Дополнительные сведения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Мероприятия по устранению причин возникновения инцидентов:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦   Содержание мероприятия   ¦Исполнитель¦Срок выполнения¦  Отметка   ¦
¦п/п¦                            ¦           ¦               ¦о выполнении¦
+---+----------------------------+-----------+---------------+------------+
¦ 1 ¦             2              ¦     3     ¦       4       ¦     5      ¦
+---+----------------------------+-----------+---------------+------------+
+---+----------------------------+-----------+---------------+------------+
+---+----------------------------+-----------+---------------+------------+
----+----------------------------+-----------+---------------+-------------

Расследование проведено и Акт составлен: ______________________________
(число, месяц, год)
К акту прилагаются материалы расследования на ________ листах.

Подписи:
Председатель комиссии:
Члены комиссии:

Заключение специалистов ОАО (ООО) "_______________" по полноте проведенного
расследования инцидента
ОГМ: ______________________________________________________________________
ОГЭ: ______________________________________________________________________
ОАСУ: _____________________________________________________________________
ОЭН: ______________________________________________________________________
ОЭБиРП: ___________________________________________________________________
СПО: ______________________________________________________________________
ОПБ _______________________________________________________________________

Источник - Руководящий документ ОАО АК "Транснефть" от 03.12.2009 № РД-13.100.00-КТН-306-09