Акт технического состояния агрегатов и узлов

Приложение N 4 к п. 10 Инструкции, утвержденной Приказом ФПС России от 9 декабря 2000 г. N 649

             АКТ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ________________

Число, месяц, год

Техническая комиссия в составе: председателя ____________________
и членов комиссии: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________ на основании приказа
____________________________ произвела осмотр ________________________
марки (модели) __________ выпуска 19__ года, шасси __________ номерной
(заводской) N ______________.
При   ознакомлении   с документами  и в  результате  технического
осмотра агрегатов и узлов ____________________________________________
комиссия установила:
1.  ________________________  с начала  эксплуатации имеет пробег
(наработку)  _________________  км (час.,  моточас),  после последнего
капитального  ремонта  (другого  вида  ремонта) ____________ км (час.,
моточас),   всего   капитальных   ремонтов   (других  видов  ремонтов)
произведено __________ ед.
2. Внешнее состояние ____________________________________________
3. Дата прекращения эксплуатации ________________________________
4.    Причины    недопробега    (прекращения   эксплуатации)   до
установленной нормы __________________________________________________
5. Комплектность ________________________________________________

----------------------------------------------------------------------
¦Наименование основного агрегата¦Краткое техническое ¦Заключение о   ¦
¦    технического средства      ¦состояние и         ¦ возможности   ¦
¦                               ¦характеристика      ¦использования  ¦
¦                               ¦износа              ¦               ¦
+-------------------------------+--------------------+---------------+
¦1. Для автотранспорта:         ¦                    ¦               ¦
¦   (основные узлы и агрегаты)  ¦                    ¦               ¦
+-------------------------------+--------------------+---------------+
¦2. Для других технических      ¦                    ¦               ¦
¦   средств:                    ¦                    ¦               ¦
¦   (основные узлы и агрегаты)  ¦                    ¦               ¦
--------------------------------+--------------------+----------------

6. Балансовая стоимость __________, начисленный износ ___________
7. Общий процент износа _____________ составляет _______________%
8. По заключению комиссии _______________________________________
______________________________________________________________________
(подлежит ремонту, высвобождению, списанию)

Председатель технической комиссии: ___________________________________
Члены технической комиссии:     1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
М.П.

Источник - Приказ ФПС РФ от 09.12.2000 № 649 (с изменениями и дополнениями на 2002 год)