Акт санитарно-карантинного осмотра (досмотра) подконтрольных товаров
Приложение N 5
Утверждено
Приказом Роспотребнадзора
от 27.08.2012 N 871
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Федеральная служба по надзору в сфере ¦ ¦ защиты прав потребителей и благополучия человека ¦ ¦ ¦ ¦ Управление Роспотребнадзора по ________________________________________ ¦ ¦ (наименование субъекта ¦ ¦ Российской Федерации) ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦Наименование пункта пропуска ____________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ Акт санитарно-карантинного осмотра (досмотра) подконтрольных товаров ¦ ¦ N ____________________ ¦ ¦Время начала санитарно-карантинного осмотра (досмотра) _____ Дата "__" ¦ ¦___________ 20__ г. ¦ ¦ ¦ ¦Настоящий акт составлен в соответствии с пунктом 15 Положения о порядке¦ ¦осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора¦ ¦(контроля) за лицами и транспортными средствами, пересекающими¦ ¦таможенную границу Таможенного союза, подконтрольными товарами,¦ ¦перемещаемыми через таможенную границу Таможенного союза и на таможенной¦ ¦территории Таможенного союза (утверждено Решением Комиссии Таможенного¦ ¦союза от 28 мая 2010 г. N 299): ¦ ¦ ¦ ¦Должностными лицами: ____________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (должность, фамилия, инициалы должностных лиц, осуществляющих санитарно-¦ ¦ карантинный осмотр (досмотр)) ¦ ¦ ¦ ¦в присутствии перевозчика, декларанта, лица, обладающего полномочиями в¦ ¦отношении товаров (транспортных средств), либо их представителей (нужное¦ ¦подчеркнуть) ¦ ¦ ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование, серия ¦ ¦ и номер документа, удостоверяющего личность, кем выдан, когда, ¦ ¦ место жительства) ¦ ¦ ¦ ¦с участием специалиста (эксперта): ______________________________________¦ ¦ (место работы, должность, ¦ ¦ фамилия, инициалы) ¦ ¦ ¦ ¦Санитарно-карантинный осмотр (досмотр) проведен в отсутствие декларанта¦ ¦или иного лица, обладающего полномочиями в отношении товаров (их¦ ¦представителей) по причине: _____________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦Проведен санитарно-карантинный осмотр (досмотр) товара, партии товаров, ¦ ¦отправленного(й) отправителем: __________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (наименование организации; для физического лица - Ф.И.О., наименование ¦ ¦ и номер документа, удостоверяющего личность) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦из:¦ ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ (страна) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦в адрес ¦ ¦ ¦получателя: ¦ ¦ +-------------+-----------------------------------------------------------+ ¦ (наименование организации, адрес; ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ для физического лица - Ф.И.О., наименование и номер документа, ¦ ¦ удостоверяющего личность) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦по ¦ ¦ ¦документам:¦ ¦ +-----------+-------------------------------------------------------------+ ¦ (транспортные (перевозочные) документы, коммерческие ¦ ¦ и иные документы) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Место санитарно- ¦ ¦ ¦карантинного осмотра ¦ ¦ ¦(досмотра) ¦ ¦ +---------------------+---------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Предъявлен: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦товар из _______________ мест ¦ ¦Вес брутто по документам _____________ кг ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦транспортного средства: ¦ ¦ +----------------------------+--------------------------------------------+ ¦на транспортном средстве/в контейнере/вагоне, номер ¦ ¦ ¦транспортного средства/контейнера, вагона ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦ (нужное подчеркнуть) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦В результате санитарно-карантинного осмотра (досмотра) установлено¦ ¦следующее ( 1 заполняется в зависимости от вида осматриваемого¦ ¦(досматриваемого) груза, если таковые требования установлены): ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦уровень радиационного фона ¦ ¦ ¦составляет мкЗв/ч: ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ (заполняется обязательно ¦ ¦ вне зависимости от вида груза) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦мощность эквивалентной дозы на¦ ¦ ¦поверхности груза мкЗв/ч 1 : ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦мощность эквивалентной дозы на¦ ¦ ¦поверхности тары мкЗв/ч 1 : ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦мощность эквивалентной дозы на поверхности¦ ¦ ¦транспортного средства мкЗв/ч 1 : ¦ ¦ +----------------------------------------------+--------------------------+ ¦мощность эквивалентной дозы на расстоянии 1 м от поверхности¦ ¦ ¦защитного блока источника изделия с ИИИ мкЗв/ч 1 : ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+-----+ ¦мощность эквивалентной дозы на расстоянии 1 м от¦ ¦ ¦поверхности транспортного средства мкЗв/ч 1 : ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+--------------+ ¦соответствие товара¦ ¦ ¦товаросопроводительным документам: ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ (соответствует, не соответствует) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦соответствие товара документам,¦ ¦ ¦подтверждающим безопасность в части¦ ¦ ¦ее соответствия санитарно-¦ ¦ ¦эпидемиологическим и гигиеническим¦ ¦ ¦требованиям: ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ (соответствует, не соответствует) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦наличие документа(ов),¦ ¦ ¦подтверждающего(их) безопасность в¦ ¦ ¦части его (их) соответствия¦ ¦ ¦санитарно-эпидемиологическим и¦ ¦ ¦гигиеническим требованиям на¦ ¦ ¦товар(ы), выявленный(е) в ходе¦ ¦ ¦осмотра (досмотра) и не указанные в¦ ¦ ¦товаросопроводительных документах: ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ (имеется, отсутствует, ¦ ¦ заполняется при выявлении) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦соответствие типа транспортного¦ ¦ ¦средства характеру груза 1 : ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ (соответствует, не соответствует) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦соответствие транспортной упаковки¦ ¦ ¦характеру груза грузу 1 : ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ (соответствует, не соответствует) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦соответствие маркировки 1 : ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ (соответствует, не соответствует) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦нарушение целостности транспортной¦ ¦ ¦упаковки 1 : ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ (обнаружено, не обнаружено) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦нарушение целостности¦ ¦ ¦потребительской упаковки 1 : ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ (обнаружено, не обнаружено) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦нарушение товарного соседства 1 : ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ (обнаружено, не обнаружено) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦санитарно-гигиеническое состояние¦ ¦ ¦транспортного средства (контейнера)¦ ¦ ¦ 1 : ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ (соответствует, не соответствует) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦наличие грызунов или следов их¦ ¦ ¦присутствия 1 : ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ (обнаружено, не обнаружено) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦наличие насекомых 1 : ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ (обнаружено, не обнаружено) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦температура внутри транспортного¦ ¦ ¦средства (контейнера) 1 : ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ (соответствует, не соответствует) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦температура наружного воздуха 1 : ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦температура товара (груза) 1 : ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ (соответствует, не соответствует) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦срок реализации ¦ ¦ ¦(годности) товара ¦ ¦ ¦ 1 : ¦ ¦ +---------------------+---------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦органолептические свойства товара¦ ¦ ¦(груза) 1 : ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ (соответствует, не соответствует) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Иные сведения о товаре: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦К акту ¦ ¦ ¦прилагаются: ¦ ¦ +-------------+-----------------------------------------------------------+ ¦ (документы (копии), фотографии, этикетки и т.п.) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Необходимость отбора проб, образцов ¦ ¦ ¦товаров и проведение инструментальных ¦ ¦ ¦замеров ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦ (выявлена, не выявлена) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Необходимость отбора проб, образцов товаров и проведение¦ ¦инструментальных замеров и лабораторных испытаний продукции выявлена на¦ ¦основании: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ (указать выявленные при осмотре (досмотре) факты, риски, послужившие ¦ ¦ основанием для проведения оценки груза) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Отбор проб, образцов продукции ¦Произведено взятие проб и ¦ ¦(инструментальные замеры): проводился, ¦образцов ¦ ¦не проводился ¦(инструментальных замеров) ¦ +---------------------------------------+по акту (протоколу) от ¦ ¦ (ненужное зачеркнуть) ¦___________ N ____________ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Обнаружены, не обнаружены (ненужное зачеркнуть) нарушения санитарно-¦ ¦эпидемиологического законодательства Российской Федерации и Соглашения¦ ¦по санитарным мерам Таможенного союза: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ (указать какие, при обнаружении) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Решение о дальнейшем таможенном оформлении груза (товара): ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Груз допускается к таможенному ¦ Таможенное оформление груза ¦ ¦ оформлению в соответствии со ¦ приостанавливается до получения ¦ ¦штампами СКП (ПСКП) в транспортных,¦ результатов испытания проб, ¦ ¦ коммерческих документах на груз ¦ образцов, подконтрольных товаров. ¦ ¦ (товар). ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ (ненужное зачеркнуть) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Должностные ¦ ¦ ¦ ¦лица: ¦ ¦ ¦ +-------------+-------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ (подпись, фамилия, инициалы, личная номерная ¦ ¦ ¦ ¦ печать) ¦ л.н.п. ¦ ¦ +-------------------------------------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ (подпись, фамилия, инициалы, личная номерная ¦ ¦ ¦ ¦ печать) ¦ л.н.п. ¦ +-------------+-------------------------------------------------+---------+ ¦Эксперт ¦ ¦ ¦(специалист):+-----------------------------------------------------------+ ¦ ¦ (подпись, фамилия инициалы) ¦ +-------------+-----------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Дата и время окончания санитарно- ¦ ¦ ¦карантинного осмотра (досмотра) ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Второй экземпляр акта ¦ ¦ ¦получил на руки ¦ ¦ +-----------------------+-------------------------------------------------+ ¦ ¦ (дата, время, подпись, фамилия, инициалы) ¦ +-----------------------+-------------------------------------------------+ ¦Служебные отметки для должностных лиц Роспотребнадзора или¦ ¦территориального органа (заполняется только в экземпляре акта¦ ¦Роспотребнадзора или территориального органа): ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦(прилагаются экспертные заключения, результаты проводимых исследований и¦ ¦др.) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Роспотребнадзора от 27.08.2012 № 871
Похожие документы
- Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи
- Акт результатов переоценки основных средств (образец заполнения)
- Акт результатов оперативной работы в целях изъятия запрещенных вещей и предметов, обнаружения подкопов и проломов, поиска скрывшихся осужденных
- Акт результатов экспертизы медицинских карт амбулаторного больного (карт)
- Акт приема-передачи дел при смене главного бухгалтера (образец заполнения)
