Акт результатов экспертизы медицинских карт амбулаторного больного (карт)
Приложение 3 к Методическим рекомендациям "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи"
АКТ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТИЗЫ медицинских карт амбулаторного больного (карт) ------------------------------------------------------------------ ¦Код ¦Перечень выявленных ¦ Серия и ¦ Наименование ¦ Расходы ¦ ¦ ¦ дефектов ¦ номер ¦ лекарственного ¦ на ¦ ¦ ¦ ¦ рецепта ¦ средства ¦ оплату ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ +----+--------------------+-----------+----------------+---------+ ¦ 01 ¦Выписка рецептов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицам, карта которых¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦не содержит сведений¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦о документе или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагнозе, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтверждающих право¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на льготы по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственному ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обеспечению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------+-----+-----+----------------+---------+ ¦ 02 ¦Отсутствие в карте¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больного записи о¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выписке рецептов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------+-----+-----+----------------+---------+ ¦ 03 ¦Отсутствие в карте¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи врача об¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обосновании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначения (отметки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦о приеме, записи¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмотра врача,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагноза, разовой,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦курсовой дозы,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦данных контроля¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача за лечением и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦т.п.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------+-----+-----+----------------+---------+ ¦ 04 ¦Выписка рецептов на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЛС, не входящие в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Перечень ЛС без¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заключения ВК ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------+-----+-----+----------------+---------+ ¦ 05 ¦Рецепты на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"специфические" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выписанные при¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии в штате¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЛПУ специалиста без¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заключения ВК ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------+-----+-----+----------------+---------+ ¦ 06 ¦Выписка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦количестве, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦превышающем курсовое¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------+-----+-----+----------------+---------+ ¦ 07 ¦Одновременное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств-синонимов и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аналогов по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фармако- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапевтическому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦действию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------+-----+-----+----------------+---------+ ¦ 08 ¦Выписка гражданину¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЛС, не¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦утвержденным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стандартам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦без заключения ВК¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------+-----+-----+----------------+---------+ ¦ ¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--------------------+-----+-----+----------------+---------- ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ______________________________________________________ __________________________________________________________________ Члены Экспертной комиссии: 1 От органа управления здравоохранения: __________________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) От лечебно-профилактического учреждения: __________________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) От ТФОМС (СМО): __________________________ __________________________ Ф.И.О. (должность)
1 В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ, не работающем в системе ОМС.
Источник - Письмо ФФОМС от 25.02.2005 № 844/30-3 (с изменениями и дополнениями на 2005 год)
Похожие документы
- Акт приема-передачи дел при смене главного бухгалтера (образец заполнения)
- Акт результатов шурфового контроля при диагностировании технического состояния подземного газопровода. Форма № 5
- Акт результатов обследования лесных селекционно-семеноводческих объектов
- Акт ревизии ценностей
- Акт ревизии хранимых в фонде цифровой картографической продукции материалов и данных
