Акт проверки знаний правил эксплуатации и техники безопасности на объектах уголовно-исполнительной системы

Приложение 15 к Руководству по технической эксплуатации инженерно-технических средств охраны и надзора, применяемых для оборудования объектов уголовно-исполнительной системы

                                         УТВЕРЖДАЮ
Начальник территориального органа
ФСИН России
______________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия)
"_________" ___________ 200________ г.

Акт
проверки знаний правил эксплуатации и техники безопасности

--------------------------------------------------------------------------------
¦N¦Звание,     ¦Должность и ¦  Дата и   ¦       Оценка       ¦Заклю-   ¦Подпись¦
¦ ¦фамилия,    ¦стаж работы ¦  причина  +--------------------+чение    ¦прове- ¦
¦ ¦имя,        ¦            ¦ проверки  ¦правила   ¦правила  ¦комиссии ¦ряющего¦
¦ ¦отчество и  ¦            ¦           ¦эксплуата-¦техники  ¦         ¦       ¦
¦ ¦номер удос- ¦            ¦           ¦ции       ¦безопас- ¦         ¦       ¦
¦ ¦товерения   ¦            ¦           ¦          ¦ности    ¦         ¦       ¦
¦ ¦на право    ¦            ¦           ¦          ¦         ¦         ¦       ¦
¦ ¦эксплуатации¦            ¦           ¦          ¦         ¦         ¦       ¦
¦ ¦ИТСОН       ¦            ¦           ¦          ¦         ¦         ¦       ¦
+-+------------+------------+-----------+----------+---------+---------+-------+
¦1¦      2     ¦     3      ¦     4     ¦    5     ¦    6    ¦    7    ¦   8   ¦
+-+------------+------------+-----------+----------+---------+---------+-------+
¦                               Пример заполнения                              ¦
+------------------------------------------------------------------------------+
¦1¦Прапорщик   ¦Ст. техник  ¦05.10.2002 ¦"отлично" ¦"отлично"¦Допустить¦       ¦
¦ ¦в/с Иванов  ¦с 10.05.1999¦периоди-   ¦          ¦         ¦к        ¦       ¦
¦ ¦Иван        ¦            ¦ческая     ¦          ¦         ¦эксплуа- ¦       ¦
¦ ¦Иванович,   ¦            ¦           ¦          ¦         ¦тации    ¦       ¦
¦ ¦удостове-   ¦            ¦           ¦          ¦         ¦         ¦       ¦
¦ ¦рение N 50  ¦            ¦           ¦          ¦         ¦         ¦       ¦
--+------------+------------+-----------+----------+---------+---------+--------

Председатель комиссии _________    Члены комиссии ________________
_______________________________    _______________________________
(должность, специальное звание,    (должность, специальное звание,
подпись, фамилия)                   подпись, фамилия)
_______________________________
(должность, специальное звание,
подпись, фамилия)

Источник - Приказ ФСИН России от 18.08.2006 № 574