Акт проверки ВГС (рекомендуемый образец)

Приложение N 14 к Инструкции по составлению планов ликвидации аварий на угольных шахтах, утвержденной приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 1 декабря 2011 г. N 681

(рекомендуемый образец)

                                              УТВЕРЖДАЮ

технический руководитель
(главный инженер) шахты
_____________________________
"__" ________________ 20__ г.

АКТ
проверки ВГС
(к ПЛА на период с _________ по __________ 20__ г.)

Комиссия в составе:

председателя комиссии _____________________________________________________
(Ф.И.О., должность)

членов комиссии: __________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
__________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)

в  период с "__" по "__" _____________ 20__ г. провела проверку технической
документации  ВГС,  обеспечения  ВГС  служебными  зданиями  и  помещениями,
горноспасательным  оборудованием  и материалами, укомплектованности членами
ВГС и их расстановки по рабочим местам и установила:
1. Наличие и правильность ведения установленной документации:
_______________________________________________________________________
2. Состояние зданий и сооружений ВГС:
_______________________________________________________________________
3. Укомплектованность ВГС:

Таблица N 1

---------------------------------------------------------------------------
¦ N п/п ¦     Наименование     ¦      Количество единиц оборудования      ¦
¦       ¦   оборудования ВГС   +------------------------------------------+
¦       ¦                      ¦       требуется       ¦     имеется      ¦
+-------+----------------------+-----------------------+------------------+
¦   1   ¦          2           ¦           3           ¦        4         ¦
--------+----------------------+-----------------------+-------------------

Примечание. В таблице указывается только недостающее оснащение.

4. Профессиональная подготовка членов ВГС:

Таблица N 2

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование¦ Данные о проверяемых ¦Результаты проверки на умение ¦ Результаты проверки на  ¦Заключе-¦
¦п/п¦  участка   ¦                      ¦                              ¦         знание          ¦ние о   ¦
¦   ¦            +----------------------+------------------------------+-------------------------+профес- ¦
¦   ¦            ¦фамилия¦табель-¦про-  ¦ оказывать ¦    применять     ¦запасных¦местона-¦обязан-¦сиональ-¦
¦   ¦            ¦ И.О.  ¦ный N  ¦фессия¦медицинскую+------------------+выходов ¦хождения¦ностей ¦ной под-¦
¦   ¦            ¦       ¦       ¦      ¦  помощь   ¦средства¦горноспа-¦        ¦противо-¦при    ¦готовке ¦
¦   ¦            ¦       ¦       ¦      ¦           ¦пожаро- ¦сательное¦        ¦пожарных¦возник-¦        ¦
¦   ¦            ¦       ¦       ¦      ¦           ¦тушения ¦оснащение¦        ¦средств ¦новении¦        ¦
¦   ¦            ¦       ¦       ¦      ¦           ¦        ¦         ¦        ¦        ¦аварии ¦        ¦
+---+------------+-------+-------+------+-----------+--------+---------+--------+--------+-------+--------+
¦ 1 ¦     2      ¦   3   ¦   4   ¦  5   ¦     6     ¦   7    ¦    8    ¦   9    ¦   10   ¦  11   ¦   12   ¦
----+------------+-------+-------+------+-----------+--------+---------+--------+--------+-------+---------

Примечания.  Проверке  подлежат  не менее  10% всех  членов  ВГС  шахты.  В
столбцах 6 - 12 делается отметка "уд." или "неуд.".

5. Расстановка членов ВГС по сменам и местам работ.

Таблица N 3

-----------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦   N    ¦      Среднемесячная численность членов ВГС по сменам      ¦  Количество  ¦
¦п/п¦участка,¦                                                           ¦ пунктов УГК  ¦
¦   ¦ место  +-----------------------------------------------------------+--------------+
¦   ¦ работы ¦          требуется          ¦           имеется           ¦требу-¦имеется¦
¦   ¦ членов +-----------------------------+-----------------------------+ется  ¦       ¦
¦   ¦  УГК   ¦  1  ¦  2  ¦  3  ¦  4  ¦всего¦  1  ¦  2  ¦  3  ¦  4  ¦всего¦      ¦       ¦
¦   ¦        ¦смена¦смена¦смена¦смена¦     ¦смена¦смена¦смена¦смена¦     ¦      ¦       ¦
+---+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
¦ 1 ¦   2    ¦  3  ¦  4  ¦  5  ¦  6  ¦  7  ¦  8  ¦  9  ¦ 10  ¦ 11  ¦ 12  ¦  13  ¦  14   ¦
----+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+--------

6. Наличие и оснащение учебно-тренировочного полигона.
7. Прочие замечания  __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы и предложения комиссии: ________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель комиссии: ________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)

Члены комиссии: _______________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)
_______________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)

Источник - Приказ Ростехнадзора от 01.12.2011 № 681