Акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры нормативным требованиям

Приложение N 11 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292

Форма

                                    АКТ
проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных
пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры
нормативным требованиям

"__" ______________ г.

В соответствии с распоряжением о   проведении    проверки    соблюдения
лицензиатом лицензионных требований от "__" ______________ г. N ___________
Комиссией в составе:
1. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
лицензирующего органа)
2. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
проверяемой организации)
3. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества    выполненных    работ    при    осуществлении
деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на   производственных
объектах и объектах инфраструктуры
Выполненных: __________________________________________________________
(указывается полное наименование лицензиата)
на объекте: _______________________________________________________________
расположенном по адресу: __________________________________________________
Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ______________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ____________
В результате проверки качества выполненных работ ____________________ и
соответствия требованиям действующих нормативных   документов     комиссией
установлено: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ВЫВОД: качество работ _____________________________________________________
выполненных: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(соответствует, не соответствует)

___________                 _________              ____________________
(должность)                 (подпись)              (фамилия и инициалы)
___________                 _________              ____________________
(должность)                 (подпись)              (фамилия и инициалы)
___________                 _________              ____________________
(должность)                 (подпись)              (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: _________
___________________________________________________________________________

Источник - Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)