Акт проверки содержания и использования защитного сооружения гражданской обороны

Приложение N 13 к п. 4.1.6 Правил эксплуатации защитных сооружений ГО

                                 АКТ
ПРОВЕРКИ СОДЕРЖАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЗАЩИТНОГО
СООРУЖЕНИЯ ГО ИНВ. N ______

(ФОРМА)

г. ____________                                "__"___________ 20__ г.

Комиссия в составе: Председателя    __________________________________
фамилия, и., о.   должность

Членов комиссии __________________________________
фамилия, и., о.   должность

__________________________________
фамилия, и., о.   должность

__________________________________
фамилия, и., о.   должность

проверила   содержание   и  использование   защитного  сооружения  ГО,
расположенного по адресу: ___________________________________________,
инв.   N   _____   и    установила:   защитное  сооружение  принято  в
эксплуатацию в ____ году и находится на балансе _____________________.
Защитное сооружение передано в аренду ________________________________
по договору N __________ от "__"___________ 20__ г. и используется для
______________________________________________________________________
1.  Наличие  необходимой  документации,  лица,  ответственного за
содержание  защитного  сооружения  и группы (звена) по обслуживанию ЗС
ГО: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Состояние системы вентиляции: ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Состояние системы энергоснабжения: ___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Состояние системы водоснабжения: _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Состояние системы канализации: _______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6.  Общее состояние защитного сооружения (конструкции,  протечки,
герметичность): ______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Замечания по содержанию и использованию: _____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Выводы комиссии: _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Предложения комиссии: ________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Председатель комиссии: _______________________________________________
подпись       фамилия, и., о.

Члены комиссии: _______________________________________________
подпись       фамилия, и., о.

_______________________________________________
подпись       фамилия, и., о.

_______________________________________________
подпись       фамилия, и., о.

С актом ознакомлен: __________________________________________________
должность    подпись     фамилия, и., о.

Копию акта получил: __________________________________________________
должность    подпись     фамилия, и., о.

Примечание. Настоящий акт может быть дополнен с учетом особенностей ЗС ГО.

Источник - Приказ МЧС России от 15.12.2002 № 583 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)