Акт проверки соблюдения лицензионных требований и условий

Приложение 3
к Приказу Министерства экономики
Московской области
от 31 мая 2002 г. N 23

            Министерство экономики Московской области

АКТ ПРОВЕРКИ
СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ

г. Москва                                   "___" ________ 200_ г.

__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лиц, составивших акт)
__________________________________________________________________
в соответствии с _________________________________________________
(наименование нормативного правового акта,
__________________________________________________________________
в соответствии с которым проводится проверка осуществления
__________________________________________________________________
конкретного вида деятельности)
осуществили проверку деятельности лицензиата:
__________________________________________________________________
(наименование, местонахождение юридического лица; Ф.И.О., место
__________________________________________________________________
жительства, данные документа, удостоверяющего личность, - для
__________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
в присутствии:
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. лицензиата или его уполномоченного представителя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Предъявлен документ (его копия), подтверждающий наличие лицензии:
регистрационный номер _________
серия _________ N _____________,
выданный _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
__________________________________________________________________
на осуществление _________________________________________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________

Срок действия лицензии с "___" _____ ___ г. по "___" ______ ___ г.
Адрес объекта контроля ___________________________________________
__________________________________________________________________
Проверкой установлено:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
К акту прилагаются: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен: _____________________________________
(подпись, Ф.И.О. лицензиата или его
_____________________________________
уполномоченного представителя)
_____________________________________
Копия акта проверки вручена: _____________________________________
(подпись, Ф.И.О. лицензиата или его
_____________________________________
уполномоченного представителя)
Примечание: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Проверяющие: ____________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

"___" ________ 200_ г.

Источник - Приказ Министерства экономики МО от 31.05.2002 № 23