Акт проверки эксплуатационных параметров рентгеновского аппарата лечебно-профилактического учреждения

Приложение 6.6 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"
Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021
Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895
129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,
тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69
___________________________________________________________________________
(наименование филиала, адрес, телефон, факс,
испытательный центр, Государственный реестр N)

Отдел гигиены источников ионизирующих излучений

АКТ N
проверки эксплуатационных параметров
рентгеновского аппарата

от "___" _________ 200_ г.

Наименование ЛПУ: _________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Рентгеновский аппарат: ____________________________________________________
Средство измерения, поверка _______________________________________________
Документация ______________________________________________________________
Цель испытаний ____________________________________________________________
Измерения проводил ________________________________________________________
При измерениях присутствовал ______________________________________________
Дата измерения ____________________________________________________________

V = _________ кВ            I = ________ mА

___________ Д x S, сГр x кв. см

--------------------
¦        ¦         ¦
+--------+---------+
¦        ¦         ¦
+--------+---------+
¦        ¦         ¦
+--------+---------+
¦        ¦         ¦
---------+----------

Заключение

График  зависимости  произведения  дозы   на   площадь  от ________________
соответствует  типовой  форме,  приведенной  в Инструкции ЦГСЭН в г. Москве
от 18.07.2002.

Эксперт-физик _____________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37