Акт проведения государственного технического осмотра транспортных средств воинской части МЧС России

Приложение N 4 к п. 12 Положения о проведении государственного технического осмотра транспортных средств, зарегистрированных военной автомобильной инспекцией (автомобильными службами) Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

                                    АКТ
проведения государственного технического осмотра
транспортных средств воинской части

I. Контрольный технический осмотр комиссией воинской части

Комиссия воинской части в составе:
председателя: ____________________________________________________________,
членов комиссии: _________________________________________________________,
провела контрольный технический осмотр транспортных средств воинской  части
___________, представляемых на ГТО
При проведении контрольного технического осмотра установлено следующее:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦Марка ¦Серия, ¦Серия,  ¦Гос.    ¦Группа¦Тип ТС и его   ¦Год  ¦           Номера завода-изготовителя           ¦Дата     ¦Резуль- ¦Заключение¦Номер ¦Номер     ¦
¦п/п ¦  ТС  ¦N пас- ¦N сви-  ¦регист- ¦экс-  ¦предназначение ¦вы-  +------------------------------------------------+проверки ¦таты    ¦инспектора¦выдан-¦выданного ¦
¦    ¦      ¦порта  ¦детель- ¦рацион- ¦плуа- ¦(перевозка     ¦пуска¦иденти- ¦дви- ¦кузо-¦шасси  ¦ка- ¦короб-¦основ- ¦ТС комис-¦сверки  ¦ВАИ о тех-¦ного  ¦свидетель-¦
¦    ¦      ¦(форму-¦ства о  ¦ный знак¦тации ¦опасных, круп- ¦     ¦фикаци- ¦га-  ¦ва   ¦(рамы) ¦бины¦ки пе-¦ного   ¦сией в/ч.¦соот-   ¦ническом  ¦талона¦ства о до-¦
¦    ¦      ¦ляра)  ¦регист- ¦        ¦      ¦ногабаритных,  ¦     ¦онный   ¦теля ¦     ¦       ¦    ¦редач ¦веду-  ¦Заключе- ¦ветствия¦состоянии ¦ГТО   ¦пуске ТС к¦
¦    ¦      ¦ТС     ¦рации ТС¦        ¦      ¦тяжеловесных   ¦     ¦(VIN)   ¦     ¦     ¦       ¦    ¦      ¦щего   ¦ние ко-  ¦учетных ¦транспорт-¦      ¦перевозке ¦
¦    ¦      ¦       ¦        ¦        ¦      ¦грузов, пере-  ¦     ¦        ¦     ¦     ¦       ¦    ¦      ¦мос-   ¦миссий   ¦данных в¦ного сред-¦      ¦опасных   ¦
¦    ¦      ¦       ¦        ¦        ¦      ¦возка личного  ¦     ¦        ¦     ¦     ¦       ¦    ¦      ¦та(ов) ¦в/ч о    ¦ВАИ     ¦ства      ¦      ¦грузов    ¦
¦    ¦      ¦       ¦        ¦        ¦      ¦состава)       ¦     ¦        ¦     ¦     ¦       ¦    ¦      ¦       ¦тех. сос-¦        ¦          ¦      ¦          ¦
¦    ¦      ¦       ¦        ¦        ¦      ¦               ¦     ¦        ¦     ¦     ¦       ¦    ¦      ¦       ¦тоянии ТС¦        ¦          ¦      ¦          ¦
+----+------+-------+--------+--------+------+---------------+-----+--------+-----+-----+-------+----+------+-------+---------+--------+----------+------+----------+
¦ 1  ¦  2   ¦   3   ¦   4    ¦   5    ¦  6   ¦       7       ¦  8  ¦   9    ¦ 10  ¦ 11  ¦  12   ¦ 13 ¦  14  ¦  15   ¦    16   ¦   17   ¦    18    ¦  19  ¦    20    ¦
+----+------+-------+--------+--------+------+---------------+-----+--------+-----+-----+-------+----+------+-------+---------+--------+----------+------+----------+
¦    ¦      ¦       ¦        ¦        ¦      ¦               ¦     ¦        ¦     ¦     ¦       ¦    ¦      ¦       ¦         ¦        ¦          ¦      ¦          ¦
+----+------+-------+--------+--------+------+---------------+-----+--------+-----+-----+-------+----+------+-------+---------+--------+----------+------+----------+
¦    ¦      ¦       ¦        ¦        ¦      ¦               ¦     ¦        ¦     ¦     ¦       ¦    ¦      ¦       ¦         ¦        ¦          ¦      ¦          ¦
+----+------+-------+--------+--------+------+---------------+-----+--------+-----+-----+-------+----+------+-------+---------+--------+----------+------+----------+
¦ 1  ¦  2   ¦   3   ¦   4    ¦   5    ¦  6   ¦       7       ¦  8  ¦   9    ¦ 10  ¦ 11  ¦  12   ¦ 13 ¦  14  ¦  15   ¦    16   ¦   17   ¦    18    ¦  19  ¦    20    ¦
+----+------+-------+--------+--------+------+---------------+-----+--------+-----+-----+-------+----+------+-------+---------+--------+----------+------+----------+
¦    ¦      ¦       ¦        ¦        ¦      ¦               ¦     ¦        ¦     ¦     ¦       ¦    ¦      ¦       ¦         ¦        ¦          ¦      ¦          ¦
+----+------+-------+--------+--------+------+---------------+-----+--------+-----+-----+-------+----+------+-------+---------+--------+----------+------+----------+
¦    ¦      ¦       ¦        ¦        ¦      ¦               ¦     ¦        ¦     ¦     ¦       ¦    ¦      ¦       ¦         ¦        ¦          ¦      ¦          ¦
-----+------+-------+--------+--------+------+---------------+-----+--------+-----+-----+-------+----+------+-------+---------+--------+----------+------+-----------

Председатель комиссии: ____________________________________________________

Члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Командир воинской части ____________________ ___________ __________________
(воинское звание)   (подпись)      (фамилия)

М.П.

II. Государственный технический осмотр

Мною ______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица, проводившего ГТО)
совместно с _______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. представителя воинской части)
проведен государственный технический осмотр транспортных  средств  воинской
части _____________________________________________________________________
При проведении государственного технического осмотра установлено:
1. Представлено на государственный технический осмотр _____ ед.
2. Прошли государственный технический осмотр ______________ ед.
3. Не прошли государственный технический осмотр ___________ ед.
4. Арестовано _____________________________________________ ед.

___________________________________________________________________________
(воинское звание, подпись, Ф.И.О. должностного лица воинской части)
___________________________________________________________________________
(воинское звание, подпись, Ф.И.О. проводившего ГТО)

Талон   о   прохождении   государственного   технического   осмотра   в
количестве _______ шт. получил:
Свидетельство  о  допуске  транспортного  средства  к перевозке опасных
грузов _______ шт. получил:

_____________  ___________________  _____________  ________________________
(должность)    (воинское звание)     (подпись)           (фамилия)

Источник - Приказ МЧС России от 30.06.2008 № 354 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)