Акт проведения проверки соблюдения лицензиатом требований и условий при осуществлении деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортированию, размещению опасных отходов в Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору (образец)

Приложение N 12 к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов

Образец

      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ
И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

Управление Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору

по  1  ___________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
__________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, e-mail)

АКТ N _____
проведения проверки соблюдения лицензиатом требований
и условий при осуществлении деятельности по сбору,
использованию, обезвреживанию, транспортированию,
размещению опасных отходов

"__" _________ 200_ г.                        г. _________________

На  основании  Федерального  закона  от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности", Постановления
Правительства Российской Федерации от 26 августа 2006 г. N 524 "Об
утверждении  Положения  о  лицензировании  деятельности  по сбору,
использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных
отходов",  Постановления  Правительства Российской Федерации от 30
июля  2004  г.  N  401  "О  Федеральной  службе по экологическому,
технологическому   и  атомному  надзору",  во  исполнение  приказа
__________________________________________________________________
(наименование органа, издавшего приказ)
__________________________________________________________________
от _________ N _____ в период с ____________ по _________ 200__ г.
комиссией    (должностным    лицом)   Федеральной    службы     по
экологическому,  технологическому  и  атомному надзору (Управления
Федеральной  службы  по  экологическому  и  атомному  надзору)  по
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
в составе:
Руководитель комиссии (должностное лицо):
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
__________________________________________________________________
Члены комиссии: __________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В присутствии: ___________________________________________________
(Ф.И.О., должность полномочного представителя
__________________________________________________________________
проверяемого лица)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
При участии: _____________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проведена ________________________________________________________
(плановая, внеплановая)
проверка    соблюдения    лицензиатом    требований    и   условий
осуществления     деятельности     по     сбору,    использованию,
обезвреживанию,  транспортированию,   размещению  опасных  отходов
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование проверяемой организации (Ф.И.О. физического лица))
__________________________________________________________________
Реквизиты проверяемого юридического (физического) лица:
Адрес юридический ________________________________________________
(адрес, тел., факс, e-mail)
Адрес фактический ________________________________________________
(адрес, тел., факс, e-mail)
__________________________________________________________________
(номер лицензии, банковские реквизиты, ИНН, идентификационные
__________________________________________________________________
коды предприятия)
Руководитель  проверяемого   юридического   лица   (индивидуальный
предприниматель):
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, тел., факс)
__________________________________________________________________
1. В ходе проведения проверки установлено: ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. В ходе проверки выявлены нарушения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Выводы комиссии (должностного лица):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.   Список   приложений,   обосновывающих   выводы   комиссии
(должностного лица):

------------------------------------------------------------------
¦    N     ¦               Наименование приложения               ¦
¦   п/п    ¦                                                     ¦
+----------+-----------------------------------------------------+
¦          ¦                                                     ¦
+----------+-----------------------------------------------------+
¦          ¦                                                     ¦
+----------+-----------------------------------------------------+
¦          ¦                                                     ¦
+----------+-----------------------------------------------------+
¦          ¦                                                     ¦
+----------+-----------------------------------------------------+
¦          ¦                                                     ¦
+----------+-----------------------------------------------------+
¦          ¦                                                     ¦
-----------+------------------------------------------------------

Акт от "__" ________________ 200_ г. N ______________ составлен на
страницах в  _________ экземплярах.

Подписи должностного лица (лиц):
_______________________________                   ________________
(Ф.И.О.)                                  (подпись)
_______________________________                   ________________
(Ф.И.О.)                                  (подпись)
_______________________________                   ________________
(Ф.И.О.)                                  (подпись)
_______________________________                   ________________
(Ф.И.О.)                                  (подпись)

С актом ознакомлен, копия акта на руки получена.

Руководитель    проверяемой      организации       (индивидуальный
предприниматель)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)
__________________________________________________________________

Источник - Приказ Ростехнадзора от 10.12.2007 № 848