Акт приемки оборудования объекта федерального железнодорожного транспорта после индивидуального испытания. Специализированная внутриведомственная форма № ФСУ-16

Приложение 3 к Правилам приемки в эксплуатацию законченных строительством, усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта

                         Специализированная внутриведомственная форма N ФСУ-16
Утверждена МПС России от 20.01.2000  N Ш-69у
Согласована с Госкомстатом России от 12.01.2000
N АС-1-21/0059
---------
Код формы ¦0304807¦
---------

АКТ N ____   "__" _____________ 20__ года

приемки оборудования после индивидуального испытания

Организация __________________________________________________________________
Объект _______________________________________________________________________
Комиссия, назначенная ________________________________________________________
наименование организации-заказчика,
______________________________________________________________________________
назначивший комиссию
приказом (решением, постановлением) N ________ от "__" ___________ 20__ года,

УСТАНОВИЛА:

1. Генеральным подрядчиком ___________________________________________________
наименование организации и ее реквизиты
предъявлено к приемке следующее законченное монтажом оборудование ____________
______________________________________________________________________________
перечень оборудования и его краткая техническая характеристика
______________________________________________________________________________
(при необходимости приводится в приложении)
смонтированное _______________________________________________________________
местоположение, сооружение, здание, цех
входящего в состав ___________________________________________________________
наименование предприятия, его пускового комплекса
2. Монтажные работы выполнены ________________________________________________
наименование организации и ее реквизиты
3. Техническая документация разработана ______________________________________
наименование организации и ее реквизиты
4. Дата начала монтажных работ _______________________________________________
Дата окончания монтажных работ _______________________________________________

Решение рабочей комиссии

Работы  по монтажу и индивидуальному испытанию предъявленного оборудования
выполнены   в   соответствии   с   проектом,   государственными   стандартами,
строительными   нормами  и  правилами,  действующими  техническими  условиями,
Правилами   приемки  в  эксплуатацию  законченных  строительством,  усилением,
реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта.
Предъявленное к приемке оборудование считать принятым с "__" ________ 20__
года для комплексного опробования.

Приложения к акту:
1.
2.
3.
и т.д.

Председатель комиссии             ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи

Члены комиссии - представители:

генерального подрядчика           ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
субподрядных организаций          ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
эксплуатационной организации      ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
генерального проектировщика       ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
органов государственного
санитарно-эпидемиологического
надзора и санитарного надзора
на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
органов государственного
пожарного надзора и
ведомственного пожарного надзора
на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
технической инспекции труда
Российского профсоюза
железнодорожников и транспортных
строителей                        ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
органов экологического надзора    ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
других заинтересованных органов
надзора и организаций             ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи

Источник - Правила МПС России от 25.12.2000 № ЦУКС-799