Акт приемки нефтепродуктов по количеству. Форма № 12-НП

Приложение N 4 к Инструкции о порядке поступления, хранения, отпуска и учета нефти и нефтепродуктов на нефтебазах, наливных пунктах и автозаправочных станциях системы Госкомнефтепродукта СССР

Госкомнефтепродукт ________________                      Форма N 12-НП
________________________ управление
_________________________ нефтебаза                         Утверждена
Госкомнефтепродуктом СССР
15 августа 1985 г. N 06/21-8-446

Утверждаю
Директор нефтебазы
__________________
__________ 19__ г.

АКТ N ______ ПРИЕМКИ НЕФТЕПРОДУКТОВ ПО КОЛИЧЕСТВУ ОТ __________ 19__ Г.

     Мы, нижеподписавшиеся ___________________________________________
представитель предприятия _______________________________ т. ________,
(наименование предприятия, Ф.И.О.)

действующий на основании удостоверения N ______________ от __________,
общественный представитель нефтебазы _________________________________
(должность)

т. ______________, действующий на основании удостоверения N __________
от _______________,  выданного в соответствии с решением  профсоюзного
комитета от ___________ протокол N __________, составили настоящий акт
в том, что при приемке _______________________________________________
(наименование груза)

код __________, отгруженного со станции ______________________________
оказалось следующее:
1. Наименование и адрес грузоотправителя ________________________
2. Наименование и адрес поставщика ______________________________
3. Место приемки - подъездной путь на станции ___________________
4. Время прибытия груза на станцию назначения ___________________
5. Время выдачи груза нефтебазе _________________________________
6. Техническое состояние цистерн ________________________________
7. Пломбы ___________________________________ наличие и состояние
уплотнительных прокладок ________________ их состояние _______________
8. Масса груза определена _______________________________________
(указать метод определения)

содержание оттисков __________________________________________________
9. К накладным приложены (не приложены) паспорта N ______________
10. Измерительные приборы в установленном порядке  проверены  (не
проверены) ___________________________________________________________
11. Время начала приемки __________________ ч. ___________ мин. и
окончания приемки __________ ч. __________ мин.

При вскрытии цистерн и проверке массы оказалось следующее:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Да- ¦ N  ¦ N  ¦Контроль-¦   Показатели по отгрузочным         ¦       Фактически оказалось          ¦  Результат   ¦За- ¦
¦та  ¦ва- ¦нак-¦ные знаки¦          документам                 ¦                                     +--------------+пол-¦
¦отп-¦го- ¦лад-¦пломб    +-------------------------------------+-------------------------------------+недостача¦из- ¦ня- ¦
¦рав-¦на, ¦ной +---------+тип ¦уро-¦плот-¦тем-¦мас- ¦Со-  ¦мас-¦тип ¦уро-¦плот-¦тем-¦мас- ¦% ¦кг¦мас-+---------+лиш-¦ется¦
¦ле- ¦цис-¦    ¦с   ¦с   ¦цис-¦вень¦ность¦пе- ¦са   ¦дер- ¦са  ¦цис-¦вень¦ность¦пе- ¦са   ¦  ¦  ¦са  ¦все-¦в   ¦ки  ¦ВУ  ¦
¦ния ¦тер-¦    ¦од- ¦др. ¦тер-¦за- ¦кг/  ¦ра- ¦брут-¦жа-  ¦нет-¦тер-¦за- ¦кг/  ¦ра- ¦брут-¦  ¦  ¦нет-¦го  ¦т.ч.¦    ¦    ¦
¦    ¦ны  ¦    ¦ной ¦сто-¦ны  ¦пол-¦куб. ¦ту- ¦то,  ¦ние  ¦то, ¦ны  ¦пол-¦куб.м¦ту- ¦то,  ¦  ¦  ¦то, ¦    ¦в   ¦    ¦    ¦
¦    ¦    ¦    ¦сто-¦роны¦    ¦не- ¦м    ¦ра, ¦кг   ¦воды ¦кг  ¦    ¦не- ¦     ¦ра, ¦кг   ¦  ¦  ¦кг  ¦    ¦пре-¦    ¦    ¦
¦    ¦    ¦    ¦роны¦    ¦    ¦ния,¦     ¦гра-¦     +-----+    ¦    ¦ния,¦     ¦гра-¦     ¦  ¦  ¦    ¦    ¦де- ¦    ¦    ¦
¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦мм  ¦     ¦ду- ¦     ¦% ¦кг¦    ¦    ¦мм  ¦     ¦ду- ¦     ¦  ¦  ¦    ¦    ¦лах ¦    ¦    ¦
¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦сов ¦     ¦  ¦  ¦    ¦    ¦    ¦     ¦сов ¦     ¦  ¦  ¦    ¦    ¦нор-¦    ¦    ¦
¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦С   ¦     ¦  ¦  ¦    ¦    ¦    ¦     ¦С   ¦     ¦  ¦  ¦    ¦    ¦мы  ¦    ¦    ¦
+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+--+--+----+----+----+-----+----+-----+--+--+----+----+----+----+----+
¦ 1  ¦ 2  ¦  3 ¦  4 ¦   5¦ 6  ¦7   ¦ 8   ¦  9 ¦ 10  ¦11¦12¦13  ¦14  ¦ 15 ¦ 16  ¦ 17 ¦ 18  ¦19¦20¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦
-----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+--+--+----+----+----+-----+----+-----+--+--+----+----+----+----+-----

12. Недостающее  количество   в  вагонах  (цистернах)  вместиться

могло
-------- (ненужное зачеркнуть)
не могло

13. Прилагаемые к акту документы ________________________________
14. Комиссия  с  правилами  приемки   продукции   по   количеству
ознакомлена.  Все лица,  участвовавшие в приемке, предупреждены о том,
что они несут ответственность за достоверность  данных,  изложенных  в
акте.

Лица, участвовавшие в составлении акта:

____________________  _____________________  ____________________
(подпись)              (подпись)             (подпись)

Источник - Инструкция Госкомнефтепродукта СССР от 15.08.1985 № 06/21-8-446