Акт приема-передачи векселя по договору поставки товара (образец заполнения)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦                                                              АКТ                                                              ¦
¦                               приема-передачи векселя по договору поставки N 55-м от 22.07.2010                               ¦
¦                                                                                                                               ¦
¦г. Москва                                                                                                            22.07.2010¦
¦                                                                                                                               ¦
¦Общество с ограниченной ответственностью "Морковь" в лице генерального  директора  Нитратовой Е.И.,  действующего на  основании¦
¦Устава  (именуемое  в  дальнейшем -  Покупатель),  передает,  а  Общество  с  ограниченной  ответственностью  "Капуста"  в лице¦
¦генерального директора  Карбофос А.К.,  действующего  на  основании  Устава  (именуемое  в  дальнейшем - Поставщик),  принимает¦
¦во исполнение обязательства Покупателя по оплате товаров, поставленных Поставщиком по  договору  поставки N 55-м от 22.07.2010,¦
¦следующий вексель.                                                                                                             ¦
¦-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦¦Векселедатель¦Серия и¦    Вид   ¦Вексельная¦   Дата и  ¦ Срок платежа¦      Место платежа      ¦   Имя первого  ¦     Вид    ¦¦
¦¦             ¦ номер ¦  векселя ¦   сумма  ¦   место   ¦             ¦                         ¦векселедержателя¦совершенног
¦¦             ¦векселя¦          ¦  (руб.)  ¦составления¦             ¦                         ¦                ¦при передач妦
¦¦             ¦       ¦          ¦          ¦           ¦             ¦                         ¦                ¦   векселя  ¦¦
¦¦             ¦       ¦          ¦          ¦           ¦             ¦                         ¦                ¦индоссаментদ
¦+-------------+-------+----------+----------+-----------+-------------+-------------------------+----------------+------------+¦
¦¦ООО "Свекла" ¦77-В   ¦Простой,  ¦   125 000¦11.03.2010 ¦По           ¦г. Москва,               ¦ООО "Капуста"   ¦Ордерный    ¦¦
¦¦             ¦       ¦дисконтный¦          ¦г. Москва  ¦предъявлении,¦ул. Сельскохозяйственная,¦                ¦            ¦¦
¦¦             ¦       ¦          ¦          ¦           ¦но не ранее  ¦д. 11                    ¦                ¦            ¦¦
¦¦             ¦       ¦          ¦          ¦           ¦14.12.2010   ¦                         ¦                ¦            ¦¦
¦--------------+-------+----------+----------+-----------+-------------+-------------------------+----------------+-------------¦
¦При отгрузке товара по договору поставки N 55-м от 22.07.2010 ООО "Капуста" в адрес ООО "Морковь" выставлен счет-фактура  N 122¦
¦от 22.07.2010.                                                                                                                 ¦
¦При передаче векселя ООО "Морковь" в адрес ООО "Капуста" выставлен счет-фактура N 56 от 22.07.2010 с пометкой "без НДС".       ¦
¦                                                                                                                               ¦
¦Вексель передал:                  Печать                                                                                       ¦
¦ООО "Морковь"        Нитратова     ООО                                                                                         ¦
¦Генеральный директор ---------  "Морковь"  Нитратова Е.И.                                                                      ¦
¦                                                                                                                               ¦
¦Вексель принял:                   Печать                                                                                       ¦
¦ООО "Капуста"         Карбофос     ООО                                                                                         ¦
¦Генеральный директор ---------  "Капуста"  Карбофос А.К.                                                                       ¦
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Источник - "Главная книга", 2010, № 20