Акт предварительного расследования отказа локомотива, находящегося на гарантии локомотиворемонтного/локомотивостроительного завода

Приложение N 4 к Положению о порядке взаимодействия эксплуатационного локомотивного депо и ремонтного локомотивного депо

                                   АКТ N
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ
ОТКАЗА ЛОКОМОТИВА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ГАРАНТИИ
ЛОКОМОТИВОРЕМОНТНОГО/ЛОКОМОТИВОСТРОИТЕЛЬНОГО ЗАВОДА  1

(Рекомендуемая форма акта)

1. Место составление акта (дорога, депо) __________________________________
2. Дата составления акта "__" _________ 20__ г.
3. Дорога, эксплуатационное локомотивное депо приписки локомотива _________
4. Идентификационный номер отказа АСУТ ____________________________________
5. Категория отказа _______________________________________________________
6. Классификация нарушения безопасности движения (в т.ч. без нарушения)
___________________________________________________________________________
7. Последствия отказа _____________________________________________________
8. Объект:
8.1. Серия и N локомотива, секций ______________________________________
8.2. Наименование, тип и N узла, агрегата ______________________________
9. Наименование вышедшего из строя детали, узла, агрегата, заводской номер
___________________________________________________________________________
10. Гарантия  2  __________________________________________________________
11. Локомотивостроительный/локомотиворемонтный завод ______________________
12. Дата изготовления/ремонта (вид ремонта) на заводе _____________________
13. Дата поступления в депо приписки из завода/ремонта ____________________
14. Дата ввода в эксплуатацию после изготовления/ремонта __________________
15. Дата обнаружения дефекта ______________________________________________
16. Пробег после изготовления/ремонта (среднего/капитального) или наработка
в часах ___________________________________________________________________
17. Дата, вид последнего технического обслуживания или  ремонта  в  депо  и
пробег (наработка) после него _____________________________________________
18. Замечания о нарушении в эксплуатации __________________________________
___________________________________________________________________________
19. Характер дефекта и обстоятельства, при которых он произошел
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Причина возникновения дефекта и виновная сторона по заключению комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Необходимо заменить или отремонтировать _______________________________
___________________________________________________________________________

Особые отметки ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Перечень приложенных документов ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Составлен в _____ экземплярах
Экз. N ______________________
адресат ___________________________________________________________________

Члены комиссии предупреждены об ответственности за подписание акта,
содержащего данные, не соответствующие действительности.

Начальник (заместитель)
эксплуатационного локомотивного депо _____________  _______________________
(подпись)      (инициалы, фамилия)
Начальник (заместитель)
ремонтного локомотивного депо        _____________  _______________________
(подпись)      (инициалы, фамилия)

Члены комиссии
_____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________________________

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 29.12.2012 № 2763р (с изменениями и дополнениями на 2013 год)