Акт, подтверждающий неисправность спидометрового оборудования или необходимость нарушения пломбирования при технической неисправности автомобиля

Приложение 12 к Наставлению по автотранспортной службе в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы

УТВЕРЖДАЮ
Начальник автохозяйства
_______________________
"__" __________ 200_ г.

АКТ

"__" __________ 200_ г.                                           г. Москва

Комиссия в составе председателя нач. колонны N ____________________________
(звание)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
членов комиссии, мастера участка __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
водителя __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
произвела осмотр спидометра на автомобиле марки ___________________________
инв. N ________________________ номерной знак _____________________________
Показание спидометра до поломки ___________________________________________
Причины поломки спидометра ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение комиссии: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
За  время  эксплуатации  с неработающим  спидометром  автомобилем  пройдено
____________________ км.
Показания спидометра после ремонта или замены _________________________ км.
Председатель комиссии                         (___________________________)
Члены комиссии                                (___________________________)
(___________________________)

Источник - Приказ ФСИН России от 11.03.2005 № 68