Акт эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи

Приложение

Утверждено
Постановлением
Главного государственного
санитарного врача
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
от ___________ N ___

                                                         УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный
санитарный врач по субъекту
Российской Федерации

"__" ___________ 20__ г.

подпись              Ф.И.О.
печать

АКТ
эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной)
болезни с установлением причинно-следственной связи

"__" ___________ 20__ г.                          г. ______________________

1. Наименование населенного пункта, объекта, учреждения, принадлежность
(для оздоровительных учреждений и др.) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.  Период  времени  (дата  начала, дата окончания), в течение которого
наблюдалась
ситуация __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Количество пострадавших, в том числе детей до 17-ти лет ____________
4. Диагноз заболевших (предварительный, окончательный) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.  Доминирующие  симптомы  заболеваний  (с  указанием  удельного  веса
проявлений) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.  Форма и степень тяжести клинических проявлений (указать число лиц с
тяжелыми и среднетяжелыми клиническими формами) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Число госпитализированных больных, в какое учреждение ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.  Число  пострадавших и контактных лиц, в материале которых определен
предполагаемый  возбудитель,  место  и  метод  определения возбудителя (для
диагностических систем - наименование и производитель) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.  Краткая характеристика объекта (численность учреждения, размещение,
водоснабжение, канализация, организация питания) __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.  Дата  последнего  проведения  плановых  мероприятий по контролю за
соблюдением  санитарного  законодательства  на объекте (документ, номер), в
случае  наличия  замечаний  во  время плановой проверки - дата предписания,
контроль за выполнением (письменный отчет учреждения, внеплановая проверка,
дата выполнения) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11.  Контингенты,  вовлеченные  в  эпидемический  процесс  (социальная,
возрастная,  половая  структура,  ученики  определенных классов, дети каких
групп,  жители  каких  населенных пунктов, больные каких палат, отделений и
т.д.) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12.   Динамика   развития  ситуации  (распределение  случаев  по  датам
заболеваний,   выявлений  (обращений),  госпитализации)  (представляется  в
таблице и графическом изображении) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13.   Эпидемиологическая  ситуация  на  территории  (населенный  пункт,
субъект  Российской  Федерации)  по  предполагаемой  нозологии  (или группе
нозологий)   в  предшествующий  период  и  по  среднемноголетним  данным  в
наблюдаемый период времени ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.   Результаты   проведенных   лабораторных   исследований   в   ходе
эпидемиологического  расследования  по  установлению  причинно-следственной
связи по формированию очага инфекционных и паразитарных болезней (в таблице
с  указанием  наименования,  перечня  и  числа отобранных материалов, числа
нестандартных проб со ссылкой на регламентирующие документы)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование¦    Число    ¦Из них    ¦  Обнаружен   ¦Регламентирующий¦
¦п/п¦ материала  ¦ отобранных  ¦нестандар-¦ возбудитель  ¦    документ    ¦
¦   ¦            ¦ проб (число ¦тных      ¦  (условно-   ¦                ¦
¦   ¦            ¦обследованных¦          ¦  патогенная  ¦                ¦
¦   ¦            ¦    лиц)     ¦          ¦флора, другое ¦                ¦
¦   ¦            ¦             ¦          ¦несоответствие¦                ¦
¦   ¦            ¦             ¦          ¦ нормативам)  ¦                ¦
+---+------------+-------------+----------+--------------+----------------+
¦   ¦            ¦             ¦          ¦              ¦                ¦
----+------------+-------------+----------+--------------+-----------------

15.   Эпидемиологический   диагноз:
15.1. Острый или хронический  очаг,  с  единичным или множественными
случаями заболеваний _______________________________________________
15.2. Возбудитель __________________________________________________
15.3. Источник инфекции (возможный, вероятный) _____________________
15.4. Механизм передачи инфекции, путь (пути) передачи _____________
____________________________________________________________________

15.5. Фактор (факторы, вероятные факторы) передачи инфекции ________
15.6.   Проявления   эпидемического  процесса   (клинические   формы
заболеваний, стертые, инапарантные, атипичные, носительство) _______
15.7.  Наличие специфического иммунитета  у  пострадавших  к  данной
инфекционной нозологии (привиты, не привиты в связи с чем) _________
____________________________________________________________________
15.8. Причины ______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
16.    Нарушения   санитарно-эпидемиологических   правил   на   объекте
(территории),  выявленные  в  ходе  внеплановых мероприятий  по контролю за
соблюдением   требований   санитарного  законодательства  и  способствующие
формированию эпидемического очага (перечислить нарушения и регламентирующие
документы) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.     Перечень    санитарно-противоэпидемических   (профилактических)
мероприятий   по   локализации   и   ликвидации   очага,   включая  вопросы
взаимодействия   между  различными  учреждениями,  муниципальными  органами
управления и др. __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Принятые меры по выявленным нарушениям санитарного законодательства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Акт составил

Должность                       подпись                          ФИО

Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 21.10.2010 № 133