Акт эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи. Вариант 2

Приложение к Приказу ФМБА России от 4 февраля 2011 г. N 35

                                                УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный
санитарный врач по субъекту
Российской Федерации

"__" ______________ 20__ г.

подпись              Ф.И.О.
печать

АКТ
эпидемиологического расследования очага
инфекционной (паразитарной) болезни с установлением
причинно-следственной связи

"__" ____________ 20__ г.                         г. ______________________

1. Наименование населенного пункта, объекта, учреждения, принадлежность
(для оздоровительных учреждений и др.) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.  Период  времени  (дата  начала, дата окончания), в течение которого
наблюдалась ситуация ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Количество пострадавших, в том числе детей до 17-ти лет ____________
___________________________________________________________________________
4. Диагноз заболевших (предварительный, окончательный) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.  Доминирующие  симптомы  заболеваний  (с  указанием  удельного  веса
проявлений) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.  Форма и степень тяжести клинических проявлений (указать число лиц с
тяжелыми и среднетяжелыми клиническими формами) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Число госпитализированных больных, в какое учреждение ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.  Число  пострадавших и контактных лиц, в материале которых определен
предполагаемый  возбудитель,  место  и  метод  определения возбудителя (для
диагностических систем - наименование и производитель) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.  Краткая характеристика объекта (численность учреждения, размещение,
водоснабжение, канализация, организация питания) __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.  Дата  последнего  проведения  плановых  мероприятий по контролю за
соблюдением  санитарного  законодательства  на объекте (документ, номер), в
случае  наличия  замечаний  во  время плановой проверки - дата предписания,
контроль за выполнением (письменный отчет учреждения, внеплановая проверка,
дата выполнения) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11.  Контингенты,  вовлеченные  в  эпидемический  процесс  (социальная,
возрастная,  половая  структура,  ученики  определенных классов, дети каких
групп,  жители  каких  населенных пунктов, больные каких палат, отделений и
т.д.) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12.   Динамика   развития  ситуации  (распределение  случаев  по  датам
заболеваний,   выявлений  (обращений),  госпитализации)  (представляется  в
таблице и графическом изображении) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13.   Эпидемиологическая  ситуация  на  территории  (населенный  пункт,
сопредельные территории) по предполагаемой нозологии (или группе нозологии)
в  предшествующий  период  и  по  среднемноголетним  данным  в  наблюдаемый
период времени ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.   Результаты   проведенных   лабораторных   исследований   в   ходе
эпидемиологического  расследования  по  установлению  причинно-следственной
связи по формированию очага инфекционных и паразитарных болезней (в таблице
с  указанием  наименования,  перечня  и  числа отобранных материалов, числа
нестандартных проб со ссылкой на регламентирующие документы)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование¦    Число    ¦   Из них    ¦Обнаружен     ¦Регламентиру-¦
¦п/п¦ материала  ¦ отобранных  ¦нестандартных¦возбудитель   ¦ющий документ¦
¦   ¦            ¦ проб (число ¦             ¦(условно-     ¦             ¦
¦   ¦            ¦обследованных¦             ¦патогенная    ¦             ¦
¦   ¦            ¦    лиц)     ¦             ¦флора, другое ¦             ¦
¦   ¦            ¦             ¦             ¦несоответствие¦             ¦
¦   ¦            ¦             ¦             ¦нормативам)   ¦             ¦
+---+------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
----+------------+-------------+-------------+--------------+--------------

15. Эпидемиологический диагноз:
15.1. Острый  или  хронический  очаг,  с  единичным  или множественными
случаями заболеваний ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
15.2. Возбудитель _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
15.3. Источник инфекции (возможный, вероятный) ________________________
___________________________________________________________________________
15.4. Механизм передачи инфекции, путь (пути) передачи ________________
___________________________________________________________________________
15.5. Фактор (факторы, вероятные факторы) передачи инфекции ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15.6.   Проявления    эпидемического   процесса   (клинические    формы
заболеваний, стертые, инапарантные, атипичные, носительство) ______________
___________________________________________________________________________
15.7.  Наличие  специфического  иммунитета   у  пострадавших  к  данной
инфекционной нозологии (привиты, не привиты в связи с чем) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15.8. Причины _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16.    Нарушения   санитарно-эпидемиологических   правил   на   объекте
(территории),  выявленные  в  ходе  внеплановых мероприятий  по контролю за
соблюдением   требований   санитарного  законодательства  и  способствующие
формированию эпидемического очага (перечислить нарушения и регламентирующие
документы) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.     Перечень    санитарно-противоэпидемических   (профилактических)
мероприятий   по   локализации   и   ликвидации   очага,   включая  вопросы
взаимодействия   между  различными  учреждениями,  муниципальными  органами
управления и др. __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Принятые меры по выявленным нарушениям санитарного законодательства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Акт составил

Должность _______________ подпись ___________ Ф.И.О. ______________________

Источник - Приказ ФМБА РФ от 04.02.2011 № 35