Акт экспертизы денежных знаков

Приложение 2 к Инструкции Банка России от 10 июня 2013 года N 143-И "О порядке работы с банкнотами иностранных государств (группы иностранных государств), сданными уполномоченными банками для проведения проверки подлинности в учреждения Банка России"

                                                      ---------------------
¦Код формы документа¦
¦      по ОКУД      ¦
+-------------------+
¦      0402156      ¦
---------------------

АКТ N ________
экспертизы денежных знаков

от "__" ____________ 20__ г.

Настоящий акт составлен в _____________________________________________
(наименование учреждения Банка России)
в том, что "__" ______ 20__ г. на экспертизу поступил сомнительный денежный
выявленный (выявленные) в
знак  (поступили  сомнительные  денежные  знаки), -------------------------
принятый (принятые) от
упаковке
-------- __________________________________________________________________

Проведенными исследованиями установлено, что указанный (указанные) ниже
денежный знак (денежные знаки): ___________________________________________
(указать номинал и реквизиты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на сумму __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью с указанием наименования денежных знаков)
признан (признаны): _______________________________________________________

Основание: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Прочие сведения: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Акт составлен на ___ листе (листах).

_______________________________  ________________  ________________________
(должность лица, проводившего   (личная подпись)    (фамилия и инициалы)
экспертизу)

Место печати

Источник - Инструкция Банка России от 10.06.2013 № 143-И