Акт передачи избирательных бюллетеней на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва

Приложение N 4 к Порядку изготовления и доставки избирательных бюллетеней для голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва, а также осуществления контроля за их изготовлением и доставкой

                                    АКТ
передачи избирательных бюллетеней на выборах депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации шестого созыва

___________________________________________________________________________
(наименование ИКСРФ)
передала __________________________________________________________________
(наименование ТИК)
следующее количество избирательных бюллетеней:

---------------------------------------------------------------------------
¦  Количество избирательных  ¦ Количество пачек ¦Вес упакованных пачек, кг¦
¦         бюллетеней         ¦                  ¦                         ¦
+----------------------------+------------------+-------------------------+
-----------------------------+------------------+--------------------------

"__" __________ 2011 г. "__" часов "__" минут

Член ИКСРФ с правом
М.П.      решающего голоса          ___________   ___________________
(подпись)         (подпись)

Должность представителя
М.П.   Главного центра специальной  ___________   ___________________
связи               (подпись)         (подпись)

___________________________________________________________________________
(наименование ТИК)
получила следующее количество избирательных бюллетеней:

---------------------------------------------------------------------------
¦ Количество избирательных ¦ Количество пачек  ¦Вес упакованных пачек, кг ¦
¦        бюллетеней        ¦                   ¦                          ¦
+--------------------------+-------------------+--------------------------+
---------------------------+-------------------+---------------------------

"__" __________ 2011 г. "__" часов "__" минут

Председатель (заместитель
М.П.   председателя, секретарь)
____________________________   _____________   ___________________
(наименование ТИК)          (подпись)          (подпись)
Члены
____________________________   _____________   ___________________
(наименование ТИК)          (подпись)     (фамилия, инициалы)
_____________   ___________________
(подпись)     (фамилия, инициалы)
Должность представителя
М.П.  Главного центра специальной   _____________   ___________________
связи                 (подпись)          (подпись)

Источник - Постановление ЦИК России от 10.08.2011 № 24/243-6