Акт передачи баз данных с конфликтными записями страховой медицинской организации Московской области

Приложение N 13 к Порядку ведения регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в системе ОМС Московской области

                                    АКТ
ПЕРЕДАЧИ БАЗ ДАННЫХ С КОНФЛИКТНЫМИ ЗАПИСЯМИ
ЗА ___________ МЕСЯЦ 200___ ГОДА
СМО _____________________________
(наименование СМО)

---------------------------------------------------------------------------
¦Вид данных¦Наименование ¦Количество записей ¦Количество ¦Количество      ¦
¦          ¦файла        ¦(предъявлено СМО)  ¦ошибочных  ¦записей (принято¦
¦          ¦             ¦                   ¦записей    ¦МОФОМС)         ¦
+----------+-------------+-------------------+-----------+----------------+
¦          ¦             ¦                   ¦           ¦                ¦
+----------+-------------+-------------------+-----------+----------------+
¦          ¦             ¦                   ¦           ¦                ¦
-----------+-------------+-------------------+-----------+-----------------

От СМО ____________________________________________________
(подпись и ФИО уполномоченного представителя)

От МОФОМС _________________________________________________
(подпись и ФИО ответственного исполнителя МОФОМС)

Дата передачи "__" _____________200_ г.

Источник - Приказ МОФОМС от 08.01.2003 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)