Акт отбора проб для подтверждения соответствия безопасности и качества МУКи, макаронных и хлебобулочных изделий при ввозе (вывозе) на территорию Российской Федерации, а также при поставке (закладке) МУКи в государственный резерв

Приложение N 4 к Порядку подтверждения соответствия качества и безопасности муки, макаронных и хлебобулочных изделий при ввозе (вывозе) на территорию Российской Федерации, а также при поставке (закладке) муки в государственный резерв

                                               ФГУЗ "Центр гигиены
и эпидемиологии в ..."

АКТ ОТБОРА ПРОБ
ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ СООТВЕТСТВИЯ БЕЗОПАСНОСТИ И КАЧЕСТВА

от "__" _____________ 200_ года

__________________________________________________________________
место составления акта
Мною _____________________________________________________________
с участием представителей ________________________________________
наименование организации, должность,
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в соответствии с ГОСТ ____________________________________________
произведен отбор партии __________________________________________
наименование продукции

------------------------------------------------------------------
¦  Наименование   ¦   Отбор от   ¦    Дата     ¦  Масса средней  ¦
¦    продукции    ¦  количества  ¦выработки (по¦пробы, в граммах ¦
¦                 ¦     тонн     ¦ маркировке) ¦                 ¦
+-----------------+--------------+-------------+-----------------+
¦                 ¦              ¦             ¦                 ¦
+-----------------+--------------+-------------+-----------------+
¦                 ¦              ¦             ¦                 ¦
+-----------------+--------------+-------------+-----------------+
¦                 ¦              ¦             ¦                 ¦
+-----------------+--------------+-------------+-----------------+
¦                 ¦              ¦             ¦                 ¦
+-----------------+--------------+-------------+-----------------+
¦                 ¦              ¦             ¦                 ¦
+-----------------+--------------+-------------+-----------------+
¦      Общий вес отобранного образца, кг       ¦                 ¦
-----------------------------------------------+------------------

поступившей от ___________________________________________________
отправитель ______________________________________________________
в вагоне (судне, автомашине и др.) по накладной (конасамент) _____
__________________________________________________________________
N ___________
указать какой                      дата

Вес по документам отправителя, кг: _______________________________
Вес по документам от получателя, кг: _____________________________
__________________________________________________________________
для продукции в таре дополнительно указать вес одной упаковочной
единицы и количество мест

Место отбора проб ________________________________________________
__________________________________________________________________
для продукции в таре - количество упаковочных единиц, взятых
для анализа; сделать отметку о целостности пломб отправителя
для проверки качества по показателям на соответствие   требованиям
ГОСТ, ТУ (номер, дата) ___________________________________________
договора купли-продажи и т.д. ____________________________________
при   отборе   проб   установлено,   что   состояние    хранилища,
транспортного средства (состояние (не)удовлетворительное) ________
состояние тары (целостность) _____________________________________
упакованы (вид упаковки) ______________, опечатаны печатью _______
и направляются: одна проба в _____________________________________
наименование организации
__________________________________________________________________

Подписи: _________________
М.П.
_____________________________

Клиент на возврат проб не претендует             _________________

Источник - Письмо Роспотребнадзора от 21.11.2006 № 0100/12292-06-32